规范化培训护士叙事护理培训课程的构建

李爽，肖凤，赖嘉微，任英，廖少娜，谢亭平，张广清，宋慧娟

开展新入职护士规范化培训是培养合格临床护士的重要途径，对于提高护士队伍整体素质和服务能力水平具有重要意义。为满足人民群众多样化、多层次健康服务需求，除加强基本理论知识、常见临床护理操作技术培训及专业知识培训外，人文素养的培训越来越受到重视。但研究发现，规范化培训护士人文关怀能力状况不佳[1]，现有的人文教育难以满足规范化培训护士应对病房人际关系的需要[2]。叙事护理是指护理人员倾听、吸收患者的故事，从而帮助患者重构生活和疾病的意义，并在此过程中反思自身护理行为，发现护理要点，改进照护质量[3]，是叙事医学在护理领域的重要延伸[4]。它既是一种崭新的人文实践形式，也是一种全新的人文教育理念。目前国外已开展较多叙事护理的教育项目，并取得了一定成效[5-7]。国内叙事护理尚处于探索阶段，主要以院校课程和实习生教育形式开展[8-9]，尚无针对规范化培训护士群体的叙事护理培训课程。本研究将叙事护理与规范化培训护士的人文教育相结合，旨在通过构建规范化培训护士叙事护理培训课程，提高规范化培训护士叙事护理能力，丰富人文教育内涵，推动国内叙事护理教育的研究发展。

1 对象与方法

1.1咨询专家 遴选标准：①在叙事护理、叙事医学、人文关怀等方面进行过深入、系统的研究，对叙事护理有一定的了解；②本科以上学历，中级以上职称；③在相关领域工作10年以上；若工作经历不满10年，要求已系统开展叙事护理或叙事医学研究≥3年；④对本研究具有较高的积极性。本研究对广东、湖北、上海3个省、直辖市的25名专家发出邀请，其中23名专家完成第1轮咨询，21名专家完成第2轮咨询。专家均为女性；年龄30～58(44.35±6.88)岁。工作年限3～38(24.43±8.56)年。学历：本科9名，硕士10名，博士4名。职称：中级3名，副高级13名，正高级7名。职务：院长/系主任2名，护理部主任/副主任4名，教研室主任/副主任2名，总护长/护士长12名，其他3名。硕士研究生导师8名，博士研究生导师2名。工作单位：高等护理院校5名，三甲综合医院18名。

1.2课题组成员 课题组成员共8名，包括2名硕士研究生导师，4名在读硕士研究生，2名临床护士。课题组成员全程参与文献查阅、拟定咨询问卷、遴选专家、问卷发放、回收、资料统计和分析等工作。

1.3培训课程的初步构建 本课程基于布鲁姆目标分类理论[10]及叙事教育学理论[11]构建课程框架。通过检索中文关键词如叙事护理、叙事医学、叙事教育、规范化培训护士、培训课程及英文检索词narrative nursing、narrative medical、narrative pedagogy等对中国知网、万方数据、PubMed等数据库进行文献检索，参照叙事医学、叙事护理、教育学等相关书籍，初步拟定规范化培训护士叙事护理培训课程框架。通过对407名规范化培训护士进行叙事护理知识、态度、行为现状调查，以及10名规范化培训护士进行半结构式访谈，了解规范化培训护士对叙事护理的态度、叙事知识知晓程度、叙事护理行为、学习叙事护理的意愿和需求、对此课程内容实用性和教学方法的需求。基于文献阅读及前期研究结果，拟定规范化培训护士叙事护理培训课程专家咨询问卷，包括4个部分：①致专家信，简要介绍专家咨询的目的及填表说明。②专家咨询表，为课程主体部分，包括培训目标、内容、方法、师资、效果评价5个部分，共5个一级指标、28个二级指标、68个三级指标。请专家对内容重要性进行赋值，按照Likert 5级评分，5=非常重要，4=比较重要，3=一般，2=不太重要，1=非常不重要。修改、增补、删除等意见可在相应内容栏内注明。③专家一般情况调查表，包括年龄、性别、职称、职位、学历、是否担任研究生导师等。④专家权威程度调查表，包括专家对咨询内容的熟悉程度和判断依据。

1.4实施专家咨询 2020年9～12月采用电子邮件和现场调研方式发放咨询问卷，专家填写完毕返回。以重要性赋值>3.50、变异系数<0.25、选择率>80%、满分率>50%为筛选标准，同时符合以上标准则入选；若未同时满足，需结合专家意见，根据全面性、科学性的原则，经课题组讨论后进行取舍，以防止重要指标被剔除。本研究每轮专家咨询间隔时间为20 d，经过两轮咨询后，专家意见趋于一致，结束咨询。

1.5统计学方法 通过Excel2019和SPSS25.0软件进行数据的录入、统计分析。计数资料采用频数和百分比表示，计量资料采用均数±标准差表示，计算专家积极系数、权威系数、变异系数和肯德尔协调系数等专家可靠性指标。

2 结果

2.1专家的积极性 专家的积极性采用有效问卷回收率及专家意见提出率表示。本研究第1轮发放问卷25份，回收有效问卷23份，有效回收率92.00%，有12名(52.17%)专家提出建议58条。第2轮发放问卷23份，回收有效问卷21份，有效回收率91.30%，有7名(33.33%)专家提出建议16条。结果表明专家对本研究有较高的积极性。

2.2专家权威程度 专家权威程度采用权威系数(Cr)表示，权威系数为判断系数(Ca)和熟悉程度(Cs)的算数平均值。本研究两轮专家咨询的Ca分别为0.93、0.91，Cs分别为0.77、0.76，Cr分别为0.85和0.84，表明本研究专家权威性较好。

2.3专家意见协调程度 专家意见协调程度采用变异系数和肯德尔协调系数表示。第1轮咨询各项指标变异系数为0.04～0.19，第2轮咨询各项指标变异系数为0～0.11，两轮变异系数均<0.25。两轮专家咨询的肯德尔协调系数分别为0.115、0.126(均P=0.000)，表明专家意见差异性较小，协调程度较好。

2.4专家咨询结果 第1轮咨询结束后根据指标筛选标准，结合专家意见及课题组讨论，修改形成第2轮咨询问卷，包括5个一级指标，27个二级指标，65个三级指标。第2轮专家意见渐趋于一致，有专家建议增补2项二级指标，即督导专家评价和患者评价，以全面评价培训效果，课题组经过讨论后予以采纳。另外，二级指标“V-2自我评价”和“V-5同事评价”虽未满足满分率50%的标准，但课题组认为应通过自我评价促进规培护士反思自身叙事护理实践，通过同事评价客观评价其实践效果，并调动同事间学习叙事护理的积极性，故予以保留。最终确定规范化培训护士叙事护理培训课程包括5个一级指标、29个二级指标、65个三级指标。各指标咨询结果见表1。

3 讨论

3.1构建的规范化培训护士叙事护理培训课程具有可靠性 可靠性取决于咨询专家的选择、专家积极性、权威程度和意见协调程度。本研究严格按照标准遴选专家，21名专家完成两轮专家咨询，符合方法学要求。专家来自3个省、直辖市的高等护理院校和大型三甲医院，均具有中级以上职称、本科以上学历，接近一半的专家为硕士或博士研究生导师，且对叙事护理具有独特而全面的了解，能客观地从多个角度为该课程提供意见。两轮专家咨询的问卷有效回收率分别为92.00%、91.30%，说明专家的积极性较高。本研究两轮咨询的专家权威系数分别为0.85、0.84，表明本研究咨询的专家具有较高的权威性，学术水平较好，保证了咨询结果的可靠性。两轮专家咨询的变异系数均<0.25，表明专家们对各指标的意见较为一致；肯德尔协调系数分别为0.115、0.126(均P<0.01)，表明具有较好的专家协调性。

表1 各 级 指 标 的 咨 询 结 果

3.2构建的规范化培训护士叙事护理培训课程具有科学性 本研究以布鲁姆目标分类理论[10]及叙事教育学理论[11]为指导，在充分回顾国内外叙事医学、叙事护理教育课程与内容等相关文献、现状调查及培训需求访谈的基础上，通过严谨的专家咨询构建规范化培训护士叙事护理培训课程，包括培训目标、内容、方法、师资、效果评价5个维度。本研究制定的培训目标包括认知、技能、情感3个方面，各有侧重，互为补充。目标设置及表述恰当、明确，并以此为导向设置培训内容，选择叙事教育特色的教学方法和全面的效果评价方法来促进规范化培训护士在认知、技能、情感三方面提升叙事护理理论与实践水平。培训内容包括叙事理论概述、叙事医学三要素(关注、再现、归属)训练、叙事护理实践、叙事护理中的情绪管理、职业身份认同与关系构建5个模块，遵循由浅入深、循序渐进的原则设置，全面涵盖了目前国内外叙事护理的最新理论和方法，并且还包括语言和非语言沟通、共情技巧、医患关系构建等综合能力的内容。叙事护理是情感交流的过程，患者叙事对护士的情感也具有一定的影响，本课程增加了叙事后情绪管理及自我疗愈的内容，符合布鲁姆目标分类理论中强调的“对情感领域目标的实现”的要求。因此，本研究构建的规范化培训护士叙事护理培训课程具有一定的科学性。

3.3构建的规范化培训护士叙事护理课程具有特色和创新性

3.3.1培育内在叙事素养与传授叙事护理知识、技能并重 叙事素养是人文内涵、和谐人际关系、心理调适能力、职业发展潜力和创新思维水平的综合体现，其必须通过叙事性文本细读训练和反思性写作进行提升和检验[12]，应与叙事护理知识传授、技能实践并重，从而由内而外、系统地提升叙事护理能力，但现有的叙事护理课程均未实现叙事护理理论、技能、叙事素养培育三者间的平衡与统一。临床叙事护理培训课程多为叙事护理技术的传授，忽略了理论知识和护士内在叙事素养的提升，而院校叙事护理课程的实践和训练占比较少，不足以形成良好的叙事护理能力。本研究构建的规范化培训护士叙事护理培训课程希望弥补以往研究的不足，既注重规范化培训护士内在叙事素养的培育，又强调知识与技能相结合，将叙事理论、叙事医学三要素(关注、再现、归属)的训练、叙事护理实践作为重要内容，要求规范化培训护士在理论学习中提高叙事护理知识水平，树立积极的叙事护理态度；在文学、影视、绘画作品的精细阅读中提升内在叙事素养；在反思性写作中锻炼平行病历等写作能力；在临床实践中提升叙事护理实践水平，以系统、全面地提升叙事护理能力。

3.3.2衔接规范化培训护士的职业认同与职业成长教育 强烈的职业认同是护士职业生涯最为稳定的动力[13]。研究表明，目前规范化培训护士职业认同度仍有待提高[14]，应采用相应措施提升规范化培训护士的职业认同。本研究构建的规范化培训护士叙事护理培训课程纳入了护士职业成长及职业认同的内容，整理了如职业认知、职业社会支持、职业挫折应对等主题，通过精细阅读医护职业成长相关文学、影视作品，书写关于自身职业成长困惑的反思日记，并引导规范化培训护士分享、倾听自身反思与感悟，以期从叙事教育角度衔接规范化培训护士职业认同教育，增强规范化培训护士的职业认同感，提高职业反思能力，促进职业成长和发展，但目前尚未进行课程实证研究，培训前后规范化培训护士的职业认同的改善效果仍需进一步探究。

3.3.3帮助规范化培训护士应对职业初期不良的个体感受 规范化培训护士处于职业起步阶段，应对护患关系的能力较弱，其在规范化培训期间的归属感受到同事关系等社会支持的影响，这些都极大影响着规范化培训护士的心理感受。同时，规范化培训护士也缺乏清晰的自我认知，在规范化培训期间往往存在茫然和困惑[15]，不利于其职业生涯的发展。叙事医学是一种“关系性医学”，强调通过叙事构建医护与患者、与同事、与自我的归属关系[16]，以达到更好的诊疗和照护效果，促进同事间的支持和合作，抵抗职业倦怠感等职业心理问题。因此，本课程增加了规范化培训护士与患者、与自我、与同事等关系构建内容，从叙事的角度关注其职业初期的个体感受，帮助其与患者、与同事快速建立良好的关系，引导其构建良好的自我关系，舒缓职业心理压力。

4 小结

本研究构建的规范化培训护士叙事护理培训课程具备良好的科学性和可靠性，内容充实、全面，可为规范化培训护士的叙事护理教学提供培训方向和理论依据，为创新规范化培训护士的人文教育提供参考。但由于叙事护理在国内起步较晚，尚处于摸索阶段，因此本研究的专家遴选标准有所放宽，培训课程尚处于理论成果阶段，仍需进一步的实证研究。