糖尿病患者足部风险筛查现状及影响因素研究

李欣仪，周秋红，赵楠，罗文静，许景灿,，罗莉，童芬芳，夏美红，余征霞，周余辉

糖尿病足是糖尿病最严重的慢性并发症之一，其复发率、致残率、致死率高，给个人、家庭、社会带来沉重的负担[1]。糖尿病足高危人群指有发展为足溃疡风险的糖尿病患者，至少合并严重的糖尿病神经病变或下肢动脉病变[2]。糖尿病足的预防远重于治疗，早期识别糖尿病足危险因素对糖尿病足的防治至关重要[1，3]。通过定期系统全面的足部筛查，发现糖尿病足危险因素，治疗早期病变，多学科综合管理与监测糖尿病足高危人群，以及对糖尿病患者开展健康教育，可预防50%的糖尿病足溃疡和截肢[4-6]。国际糖尿病足工作组指出，糖尿病患者每年至少需进行1次足部检查，以确定是否存在足溃疡危险因素，风险等级越高，建议筛查频率更频繁[3]。目前我国关于糖尿病足部风险筛查现状的研究多集中于对患者筛查结果的分析[7]，而对于患者足部风险筛查行为现状及影响因素分析尚无。本研究对湖南省32所综合医院内分泌科住院的糖尿病患者开展横断面多中心调研，了解糖尿病患者足部风险筛查现状及影响因素，以期为开展针对性干预以促进患者进行糖尿病足部风险筛查提供依据。

1 对象与方法

1.1对象 2019年11月16～20日，采用便利抽样方法抽取湖南省长沙、衡阳、岳阳等11个市州7所二级医院、25所三级综合医院内分泌科住院糖尿病患者。纳入标准：符合糖尿病诊断标准[8]；年龄≥18岁；能正确理解调查问卷内容。排除标准：活动性足溃疡或坏疽；双下肢已行踝以上截肢；患妊娠期糖尿病或特殊类型糖尿病。患者均签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1调查工具 采用课题组自行设计的调查问卷，问卷经文献查阅及相关领域专家修改后形成，预试验选取符合条件的30例糖尿病患者，问卷内容效度指数为0.82，Cronbach′s α系数为0.75。问卷内容包括：①糖尿病患者社会人口学资料和疾病相关资料，如性别、年龄、文化程度、糖尿病病程、糖化血红蛋白、糖尿病周围神经病变、糖尿病下肢血管病变等。②糖尿病患者足部风险筛查情况，包括患者对足部风险筛查的认知、足部筛查情况、未定期足部筛查的主要原因(含就医是否便利、时间是否受限、经济因素等)等5个条目，采用单选或多选作答。

1.2.2调查方法 调研前课题负责人通过电话/微信等方式与各调查医院内分泌科护士长取得联系，详细介绍调查目的和意义，并取得其支持。每所医院由护士长选派1名专科护士负责调研。调研前1 d，研究者通过线上视频会议对目标医院调研护士开展同质化培训，使其掌握问卷内容、检查手法等。本次调查采用纸质问卷，调研当天，调研护士首先通过电子病历查阅并填写患者相关信息，再至患者床旁，向患者说明此次调查的目的和意义，要求患者如实填写；如患者无法自行填写，调研护士向患者客观描述问题后代替患者填写。本研究发放问卷1 077份，回收有效问卷1 027份，问卷有效回收率为95.4%。

1.2.3检查及评估方法 调查完成后，调研护士采用统一的评估标准检查患者是否存在糖尿病周围神经病变(包括踝反射、针刺痛觉、128 Hz音叉评估震动觉、10 g尼龙丝评估压力觉、温度觉5项检查，必要时行肌电图检查)、糖尿病下肢血管病变(包括足背动脉触诊、皮温、踝肱指数检查，必要时行血管超声或造影，或查阅检查结果确)、足畸形(包括拇外翻、锤状趾、爪形趾、弓形足、扁平足、马蹄内翻足等)[2]情况。

1.2.4统计学方法 采用SPSS26.0软件处理数据，行χ2检验、Logistic回归分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1糖尿病患者基本资料 糖尿病患者1 027例，男500例，女527例；年龄18～90(61.26±11.89)岁。婚姻状况：未婚22例，已婚938例，分居或离异13例，丧偶54例。居住地：城市或乡镇645例，农村382例。吸烟256例；饮酒185例。1型糖尿病27例，2型糖尿病1 000例。糖尿病病程0～45年，中位数10.0年。空腹血糖3.0～30.9(8.4±3.0)mmol/L。糖化血红蛋白3.2～19.1(9.1±2.4)%。并存疾病：高血压568例，高脂血症343例，冠心病299例，糖尿病肾病173例，糖尿病视网膜病变403例。糖尿病足高危人群586例(57.1%)，其中糖尿病周围神经病变480例，糖尿病下肢血管病变15例，糖尿病周围神经病变并存下肢血管病变91例；存在足溃疡史37例，足畸形196例。其他资料见表1。

2.2糖尿病患者足部风险筛查情况 本研究394例(38.4%)知道足部检查的频率；161例(15.7%)患者能遵医嘱定期(根据IWGDF不同溃疡风险等级的检查频率推荐[3])进行糖尿病足风险筛查，偶尔做到452例(44.0%)，从来没有414例(40.3%)；未定期去医院筛查的主要原因有个人觉得没有必要639例，就医不便利286例，医护人员未告知260例，没有时间253例，经济受限150例，其他因素73例。医院进行糖尿病相关诊疗时，医务人员经常让患者脱掉鞋袜检查双足者280例(27.3%)，偶尔369例(35.9%)，从不378例(36.8%)。医护人员经常告知患者足部自我检查和护理的注意事项者231例(22.5%)，偶尔告知472例(46.0%)，从未告知324例(31.5%)。

2.3糖尿病患者定期足部风险筛查的影响因素

2.3.1单因素分析 将定期足部风险筛查的患者归为定期组，偶尔或从来没有定期足部风险筛查的患者归为非定期组，不同年龄、婚姻状况、居住地、是否吸烟及饮酒、糖尿病病程、血糖水平、是否并存高血压、高血脂及冠心病、医护人员是否告知注意事项的患者定期足部风险筛查率比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，差异有统计学意义的项目，见表1。

表1 糖尿病患者定期足部风险筛查的单因素分析差异有统计学意义的项目 例(%)

2.3.2多因素分析 以患者是否定期足部风险筛查为因变量(0=定期，1=非定期)，将单因素分析中有统计学意义的因素为自变量进行Logistic回归分析(α入=0.05，α出=0.10)。结果显示性别(男=0，女=1)、家庭人均月收入(<3 000元=0，3 000～元=1，5 000～元=2，≥8 000元=3)、糖尿病足高危人群(否=0，是=1)、筛查必要性认知(无=0，有=1)、就医不便利(否=0，是=1)进入回归方程，结果见表2。

表2 糖尿病患者定期足部风险筛查多因素分析(n=1027)

3 讨论

3.1糖尿病患者定期足部风险筛查现状 对糖尿病患者定期进行足部风险筛查和规律随访，尽早发现和识别足部危险因素，是预防足溃疡的第一步[9-10]。本研究57.1%的患者为糖尿病足高危人群，38.4%的患者知道足部检查频率，仅15.7%的患者在确诊糖尿病后定期行足部筛查。未定期开展足部风险筛查的主要原因是患者个人觉得没有必要(62.2%)。由此可见，我国糖尿病患者定期足部风险筛查意识比较缺乏，主动就医筛查能动性低，亟需加强糖尿病患者足部风险早期筛查相关教育。调查发现，未定期去医院筛查的原因中医护人员未告知占25.3%，其原因可能与医护人员更关注患者血糖控制情况，足部防护重视度不够等有关。提示医护人员应重视足部风险筛查，并加强对糖尿病患者定期足部风险筛查的教育力度。同时，反馈不方便去医院检查占27.8%，可能与居住于医疗资源缺乏的偏远地区、时间受限等有关。提示需充分调动社区医疗卫生机构等基层医护人员，加强医院、社区、家庭一体化健康教育力度，将足部护理教育纳入糖尿病患者疾病管理常规内容，落实糖尿病足一级预防。

3.2糖尿病患者定期足部风险筛查影响因素

3.2.1性别 本研究显示，女性是糖尿病患者定期足部风险筛查的危险因素(P<0.05)，其原因可能与女性心理承受能力差，面对疾病时易消极应对有关[11]。此外，女性需兼顾工作和家庭，且在经济方面顾虑较男性多，在疾病预防方面投入较少。一项研究显示，糖尿病患者中，女性发生足部病变风险及糖尿病高危足进展风险高于男性[7]。提示医护人员应加强女性糖尿病患者人文关怀，鼓励家属给予患者精神与情感支持，并主动分担家务。同时，帮助女性患者正确认识预防糖尿病足的重要性，从而提高其定期足部风险筛查的主动性及积极性。

3.2.2家庭人均月收入 研究显示，家庭人均月收入是定期足部筛查的保护因素(P<0.05)。糖尿病患者需长期监测血糖、使用降糖药、复诊等控制病情，会产生一定医疗费用。足部风险筛查为预防性操作，家庭人均月收入高的患者不仅能应对糖尿病常规治疗开支，还有经济能力预防和应对未发生的疾病。此外，该类患者的文化水平普遍偏高，其健康素养及对疾病的重视度也更高。提示医护人员应评估低收入人群对足部风险筛查情况及意愿，同时，评估其疾病负担程度和心理状态，根据患者实际情况进行针对性健康宣教及心理疏导，并在足部风险筛查工具的选择上将患者实际经济情况考虑在内。建议卫生行政部门将糖尿病足风险筛查纳入医保报销范围，减轻患者医疗负担，有利于更好地预防糖尿病足。

3.2.3糖尿病足高危人群 本研究显示，糖尿病足高危人群是定期足部筛查的保护因素(P<0.01)，可能与病变导致相关症状，如麻木、疼痛、感觉异常等，提高患者重视度及就医意愿有关，以及目前存在糖尿病足危险因素，为监测病情进展及担忧病情恶化不能及时发现等原因，其定期足部筛查依从性较高。此外，医护人员对高危人群关注度更高，对其相关干预措施和健康教育更多，向患者强调重视足部风险筛查及复查力度也更大。提示医护人员应同样重视非糖尿病足高危人群早期足部风险筛查的教育，评估其对足部筛查的重视度及认可度，可通过图片、视频等向非糖尿病足高危人群介绍糖尿病足的特点及危害，将预警关口前移，建立早期预防意识，提升定期足部筛查的依从性。

3.2.4筛查必要性认知 根据知信行理论，知识、信念、行为三者间为递进关系，知识是行为改变的基础，信念是行为改变的动力[12]。本研究结果显示，糖尿病患者认识到筛查必要性是其保护因素(P<0.01)，其足部相关知识掌握程度越高，足部自我管理行为越好[13-14]。可采取结构化教育教导患者早期并定期开展足部风险筛查，发现高危因素，早期防治糖尿病足。结合患者实际情况，教育形式可选择一对一的口头宣教、教育小组会议、教育手册、信息化教育手段等[15]，内容包括足部风险筛查知识、足部自我检查、足部自我护理等方面，从而提高患者对定期足部筛查的重视度和就医依从性，以及足部自我管理能力。

4 小结

本研究显示，糖尿病患者定期足部风险筛查率偏低，主要影响因素有性别、家庭人均月收入、糖尿病足高危人群、筛查必要性认知。医护人员应充分评估患者对定期足部风险筛查的了解情况、重视度、依从性等。根据患者实际情况，针对性选择合适的健康教育手段、足部风险筛查工具，帮助患者正确认识风险筛查对于预防糖尿病足的重要性，从而提高患者定期风险筛查的依从性。本研究采取方便抽样，结果可能存在一定偏倚。今后可扩大调查范围，更全面地了解糖尿病患者足部风险筛查现状和需求，并对影响因素进行干预，有效预防糖尿病足的发生。