经电切镜外鞘辅助输尿管肾镜下气压弹道碎石术治疗膀胱结石的效果

李宗颖，陈勇霞

(河南科技大学第一附属医院 a.泌尿外二科;b.血液净化科 河南 洛阳 471000)

膀胱结石是临床常见的泌尿系统疾病，患者以成年男性为主，其中伴有前列腺增生者易合并此病，发病率约为10%，临床症状主要为血尿、疼痛，其严重程度与结石大小、部位、是否存在并发症密切相关，严重影响患者的生活质量[1]。临床治疗膀胱结石以手术为主，术式较多，其中气压弹道碎石术由于碎石效果较好、价格低等优势而被临床广泛应用。但气压弹道碎石术对于较大结石需反复进出，且术野较差，易损伤尿道。因此，探讨提高输尿管肾镜下气压弹道碎石术的效果有重要意义。本研究选取2017年6月至2019年5月河南科技大学第一附属医院收治的105例膀胱结石患者作为研究对象，分析输尿管肾镜下气压弹道碎石术经电切镜外鞘辅助的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年6月至2019年5月河南科技大学第一附属医院收治的105例膀胱结石患者作为研究对象，均为男性。按照碎石术方式将患者分为对照组(51例)与研究组(54例)。研究组患者接受经电切镜外鞘辅助输尿管肾镜下气压弹道碎石术，对照组患者接受常规输尿管肾镜下气压弹道碎石术。对照组：年龄31～64岁，平均(47.48±7.35)岁；病程5～22个月，平均(13.68±3.57)个月；结石直径12～47 mm，平均(29.93±7.74)mm。研究组：年龄30～66岁，平均(48.26±7.44)岁；病程4～24个月，平均(14.03±3.66)个月；结石直径11～49 mm，平均(30.48±7.86)mm。两组年龄、病程、结石直径比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经河南科技大学第一附属医院医学伦理委员会审批通过。患者及家属签署知情同意书。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①经直肠指检、超声检查、X线检查确诊为膀胱结石；②合并血尿、尿痛症状。(2)排除标准：①手术相关禁忌；②凝血功能异常；③合并恶性肿瘤；④术前合并尿路感染；⑤合并心肺功能障碍。

1.3 治疗方法仪器均选择史托斯气压弹道碎石系统27630003-1。对照组患者接受常规输尿管肾镜下气压弹道碎石术治疗，具体如下。腰硬联合麻醉，常规消毒、铺巾，使患者取截石位，直视下将Wolf F8～9.8输尿管肾镜置入膀胱，探查膀胱壁是否存在新生肿物，观察结石大小；置入气压弹道碎石机探杆，连续冲击膀胱结石，对较大结石进行分块切割并通过取石钳取出，对较小结石以虫蚀法进行击碎。研究组患者接受经电切镜外鞘辅助输尿管肾镜下气压弹道碎石术治疗，具体如下。腰硬联合麻醉，常规消毒、铺巾，使患者取截石位，直视下将Wolf F8～9.8输尿管肾镜置入膀胱，探查膀胱壁是否存在新生肿物，观察结石大小；退出输尿管镜，经尿道插入电切镜外鞘至膀胱，通过电切镜外鞘置入输尿管镜，液压灌注水泵打开，注入生理盐水，找到结石以电切镜外鞘进行固定，置入气压弹道碎石机探杆，连续冲击膀胱结石，对较大结石进行分块切割并通过取石钳取出，对较小结石以虫蚀法进行击碎。两组术后常规预防感染，禁食8 h，常规留置尿管。

1.4 观察指标(1)手术相关指标，包括手术时间、术后6 h疼痛程度、止痛剂使用剂量、住院时间。以视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评估疼痛程度，分值0～10分，10分表示剧烈疼痛，0表示无痛，分值越高表明疼痛越剧烈。(2)术前及术后3 d最大尿流率、残余尿量。(3)一次性结石清除率、复发率、术后并发症(膀胱穿孔、尿道损伤)发生率。

2 结果

2.1 手术相关指标研究组手术时间短于对照组，术后6 h VAS评分低于对照组，止痛剂使用剂量少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组手术相关指标比较

2.2 最大尿流率及残余尿量术前，两组最大尿流率及残余尿量比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后3 d， 两组最大尿流率升高，研究组最大尿流率高于对照组，两组残余尿量减少，研究组残余尿量少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术前后最大尿流率及残余尿量比较

2.3 一次性结石清除率、复发率和术后并发症发生率研究组一次性结石清除率[94.44%(51/54)]与对照组[88.24%(45/51)]比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后6个月，两组均未见复发病例。术后研究组出现膀胱穿孔1例，对照组出现膀胱穿孔3例，尿道损伤5例，研究组术后并发症发生率[1.85%(1/54)]较对照组[15.69%(8/51)]低，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

随着医疗技术的不断改善和微创外科的快速发展，临床治疗膀胱结石的方案不断增多，常见微创方案包括输尿管镜、电切镜等辅助碎石取石术，碎石工具包括液电、激光、超声、大力钳、气压弹道等，各个术式均有其局限性[2-3]。输尿管镜提供术野较小，碎石时结石会移动，且难以持续灌流，操作较困难。膀胱镜存在镜鞘直径限制，需将膀胱结石碎成小体积，且术中为避免膀胱充盈需放水，导致手术时间较长。大力钳易损伤膀胱、尿道，液电可造成膀胱穿孔、出血，超声碎石效率低下，难以满足临床需求。

经电切镜外鞘辅助尿管肾镜下气压弹道碎石术治疗膀胱结石优势明显，总结如下：(1)采用肾镜进水通道可保证术中持续灌流，同时采用电切镜、肾镜外鞘间隙出水，可通畅水循环通路，将较小结石碎屑冲出体外，确保术野清晰[4]；(2)气压弹道碎石进行转换能量是热量产生较少，冲击振幅<2 mm，对膀胱、尿道损伤较轻，可预防术后尿道狭窄或出血；(3)电切镜外鞘进入膀胱后无需反复进出，可避免由于操作频繁而损伤尿道，安全性高；(4)电切镜外鞘直径较大，与肾镜间空隙大，方便出水，同时可避免结石位移，可进行连续脉冲，手术效率较高。研究指出，经电切镜外鞘辅助尿管肾镜下气压弹道碎石术治疗前列腺增生合并膀胱结石，效果满意，术后并发症少，复发率低，中远期效果较好[5]。本研究结果显示，研究组手术时间短于对照组，术后6 h VAS评分低于对照组，止痛剂使用剂量少于对照组，表明经电切镜外鞘辅助尿管肾镜下气压弹道碎石术治疗膀胱结石患者，手术时间短，术后疼痛程度低。这与金桂根等[6]研究结果一致。本研究进一步分析两组最大尿流率及残余尿量，发现术后3 d研究组最大尿流率高于对照组，残余尿量少于对照组。这表明将经电切镜外鞘辅助尿管肾镜下气压弹道碎石术应用于膀胱结石患者，可提高最大尿流率，减少残余尿量。研究组术后并发症发生率低于对照组，提示经电切镜外鞘辅助尿管肾镜下气压弹道碎石术后的并发症较少。

综上，经电切镜外鞘辅助尿管肾镜下气压弹道碎石术治疗膀胱结石患者，可缩短手术时间，缓解术后疼痛，提高最大尿流率，减少残余尿量和并发症。