颅骨骨折患者发生脑积水的影响因素

聂胜南

(睢县中医院 外科，河南 商丘 476900)

颅骨骨折多伴有颅脑损伤，在全身创伤中致残率、病死率居首位，可导致患者丧失社会劳动力，增加家庭负担。脑积水是颅骨骨折常见的并发症，急性脑水肿多于伤后3 d左右发生，慢性则发生于伤后14 d左右，若治疗不及时，可导致认知障碍或肢体运动障碍，影响患者日常生活[1]。因此，对颅骨骨折患者发生脑积水的影响因素进行分析，并采取预防性干预措施，对改善预后意义重大。鉴于此，本研究就颅骨骨折患者脑积水发生的影响因素进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2019年5月至2020年8月睢县中医院收治的83例颅骨骨折患者的临床资料。83例患者中男51例，女32例；年龄45～68岁，平均(59.32±2.85)岁；受伤至就诊时间3～10 h，平均(5.87±1.24)h。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①符合《外科学》[2]中颅骨骨折的诊断标准；②生命体征平稳，生存期>3个月；③临床资料完整。(2)排除标准：①单侧颅骨骨折；②既往有去骨瓣减压手术史；③合并创伤性休克；④有脑肿瘤、脑膜炎等病史。

1.3 调查方法收集患者住院期间基线资料，包括性别、年龄、损伤类型(开放型或闭合型)、是否行去骨板减压术治疗、入院时行头颅计算机断层扫描(computed tomography，CT)，评估脑挫裂伤、硬膜外血肿、中线移位距离、创伤性蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)情况。根据格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale，GCS)[3]评估患者的昏迷程度，包括语言、肢体及睁眼反应，总分3～15分，3～8分为重度，9～12分为中度，13～14分为轻度。根据脑脊液常规检查判断颅内感染情况，白细胞计数>8.0×106L-1为存在颅内感染。于患者治疗后第30天，参照《颅脑创伤后脑积水诊治中国专家共识》[4]判定是否发生脑积水。

2 结果

2.1 脑积水发生情况83例颅骨骨折患者中有24例出现脑积水(28.92%)，未发生脑积水59例(71.08%)。

2.2 基线资料两组患者性别、脑挫裂伤、硬膜外血肿、损伤类型及中线移位距离比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组年龄、GCS评分、创伤性SAH、去骨瓣减压术及颅内感染情况比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组基线资料比较

2.3 颅骨骨折患者发生脑积水的logistic回归分析将颅骨骨折患者是否发生脑积水作为因变量(1=发生，2=未发生)，将年龄、GCS评分、创伤性SAH、去骨板减压术、颅内感染作为自变量，变量说明见表2。经logistic回归分析结果显示：年龄、GCS评分、创伤性SAH、去骨瓣减压术、颅内感染是颅骨骨折患者发生脑积水的影响因素(OR>1，P<0.05)。见表3。

表2 自变量说明及赋值

表3 颅骨骨折患者发生脑积水的logistic回归分析

3 讨论

脑积水在颅骨骨折中较为常见，是疾病致残的重要原因之一，主要特征为脑脊液吸收受阻及通路阻塞，若未及时治疗，可加重神经功能损伤，影响预后。

孙硕等[5]研究中，70例创伤性脑损伤患者中脑积水发生率为27.14 %。本研究结果显示，83例颅骨骨折患者脑积水发生率为28.92%，与上述研究结果[5]相近。本研究中，脑积水发生组患者年龄≥60岁占比、GCS评分、创伤性SAH占比、去骨瓣减压术占比及颅内感染占比高于未发生组，并经logistic回归分析进一步证实，颅骨骨折患者发生脑积水与其年龄、GCS评分、存在创伤性SAH、行去骨瓣减压术及合并颅内感染密切相关。年龄≥60岁患者大脑实质细胞较年轻患者减少，脑组织顺应性较差，且易发生生理性萎缩，导致脑脊液吸收率降低。另外，老年患者脑组织解剖形态改变，积血容易在蛛网膜下腔间隙积聚，脑脊液循环阻力升高，更容易发生脑积水。因此，针对年龄≥60 岁患者，应在术前精确设计骨瓣，必要时行腰大池置管引流，以降低脑积水发生率。GCS评分较低提示患者颅脑损伤严重，可能存在SAH、颅内血肿、弥散性轴索损伤等情况，在行手术治疗时，需将硬膜打开，导致硬膜完整性被破坏，影响颅内压力梯度。SAH、颅脑血肿均可对脑脊液吸收造成影响，从而增加脑积水发生风险。因此，针对GCS评分较低患者，可考虑使用营养神经、降颅内压等药物治疗，降低脑积水发生风险。存在创伤性SAH的患者，由于蛛网膜帽状细胞分裂，可促使细胞增殖，增加细胞层数，从而导致脑脊液流通阻力增加，回流至静脉窦受阻，易导致脑积水的发生[6]。因此，对于合并创伤性SAH患者，可采取相应措施清除积血，如腰椎穿刺、脑脊液置换等，降低脑积水发生风险。去骨瓣减压术操作可导致脑室扩大，同时颅骨弹性丢失、颅内压动力学发生改变，可影响脑脊液流体动力学；去骨瓣减压术可导致大脑浅静脉受压，引起脑脊液循环障碍，回流受阻，增加脑积水发生风险[7]。因此，应充分评估患者颅骨骨折及颅脑损伤程度，选择更为适合的手术方案，如改良大骨瓣减压术、微创钻孔引流术或联合脑脊液循环重建等进行治疗，降低脑积水发生风险。存在颅内感染的患者，主要是由于蛛网膜受到炎症刺激而发生纤维化，从而对脑脊液吸收造成影响；炎症反应可导致局部组织粘连，影响脑脊液循环通路，并使脑组织顺应性降低，增加脑积水的发生风险[8]。因此，针对合并颅内感染的患者，术中应注意避免感染扩散至脑组织深部，必要时采取脓腔-侧脑室灌洗引流，将炎症渗出物冲洗干净，术后合理使用抗生素，预防脑积水发生。

综上所述，颅骨骨折患者发生脑积水与其年龄、GCS评分、存在创伤性SAH、行去骨瓣减压术及合并颅内感染密切相关，临床可针对影响因素及时采取干预措施，以减少脑积水发生情况。