早期持续肾脏替代治疗对脓毒症急性肾损伤患者的疗效

王文杰，赵子瑜，李敏，孙玉寒，秦秉玉，阎磊，邵凤民

(河南省人民医院 a.中心ICU;b.肾内科，河南 郑州 450003)

较大的创伤或外科术后严重感染常引起脓毒症。脓毒症是患者出现急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)的重要因素，脓毒症AKI已经成为临床上较为棘手的问题之一[1]。脓毒症AKI患者肾功能严重降低，无法代谢废物，有毒物质不断在患者体内积累，若患者长时间未得到治疗会出现各种不良反应，甚至造成肾功能丧失[2]。目前对脓毒症AKI患者的治疗以抑制感染、稳定血糖、调节血流动力学及促进肾功能恢复为主[3]。但上述治疗方法仅能改善患者的症状和预后。早期持续肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)能够针对病因，在患病早期持续净化患者血液，帮助肾脏代谢体内废物，减轻肾脏负担，提高肾功能。本研究探讨早期CRRT在脓毒症AKI患者治疗中的作用，以期为临床治疗方案的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年3月至2020年9月河南省人民医院收治的103例脓毒症AKI患者。严格把握CRRT的适应证：患者尿量低于0.5 mL·kg-1·h-1持续6 h以上，肌酐值每日动态升高超过5 mg·L-1。纳入标准：(1)符合脓毒症的诊断标准[4]；(2)符合AKI的诊断标准[5]。排除标准：(1)患者有较严重的消耗性疾病；(2)近3个月内曾接受过其他治疗；(3)患者对本研究所用药物过敏。患者自愿参加本研究并签署知情同意书。按治疗方式将患者分为对照组(51例)和观察组(52例)。对照组：男30例，女21例；年龄42～65岁，平均(57.46±3.18)岁；入ICU时间3～14 h，平均(8.41±1.89)h；合并心功能障碍21例，脑功能障碍10例，呼吸功能障碍20例；革兰阳性杆菌感染19例，革兰阴性杆菌感染18例，真菌感染14例。观察组：男31例，女21例；年龄43～66岁，平均(58.23±3.24)岁；入ICU时间3～15 h，平均(8.65±1.82)h；合并心功能障碍21例，脑功能障碍10例，呼吸功能障碍21例；革兰阳性杆菌感染19例，革兰阴性杆菌感染18例，真菌感染15例。两组性别、年龄、入ICU时间、合并症类型、感染类型比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法

1.2.1对照组 给予患者常规对症治疗，包括指导患者用药、减少发病因素、持续通气、稳定血流动力学指标、维持患者体内水电解质平衡、提供营养支持、预防并发症等。

1.2.2观察组 在对照组基础上应用CRRT治疗。选择三腔血管鞘管通过股静脉置管的方法建成通路，与血液透析机进行对接。通过泵驱动使静脉血经过专属管道和过滤设备，达到持续净化血液的目的，每次持续1 d。分析患者病情，按照个体实际状况设置超滤量，按规定参数稀释血液，维持患者体液平衡。经测评后确定患者凝血功能正常，给予患者肝素抗凝治疗，初始剂量为11.5～14.5 U·kg-1，保持过渡剂量为10.5 U·kg-1，维持活化部分凝血活酶时间为40～70 s。进行CRRT治疗期间，仪器专用管路及过滤装置更换间隔不超过2 d。对凝血功能障碍患者避免使用肝素，仪器专用管路及过滤装置需用肝素浸泡后使用。使用250 mL生理盐水冲管，每次持续1 h。

1.3 观察指标

1.3.1肾功能 分别于治疗前1 d和治疗4 d后抽取患者清晨空腹静脉血8 mL，室温环境下离心，离心速度为3 000 r·min-1，半径为8 cm，离心10 min，分离后将血浆置于-20 ℃环境中保存待用，使用生化分析仪(广州隆腾医疗设备有限公司，产品型号为puzs-300)检测患者血清肌酐(serum creatinine，SCr)及血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)水平。

1.3.2炎症指标 分别于治疗前1 d和治疗4 d后抽取患者清晨空腹静脉血7 mL，室温环境下离心，离心速度为3 000 r·min-1，半径为8 cm，离心10 min，放于-20 ℃恒温箱中保存，采用酶联免疫吸附法检测患者降钙素原(procalcitonin，PCT)、中性粒细胞百分比、白细胞(white blood cell，WBC)计数水平。

1.3.3AKI标志物 分别于治疗前1 d和治疗4 d后取患者晨起第1次中段尿液10 mL和清晨空腹静脉血10 mL。将血液标本进行离心处理10 min(转速为3 000 r·min-1，半径为8 cm)，放于-20 ℃环境中保存。采用酶联免疫吸附法检测血液肝型脂肪酸结合蛋白(serum liver fatty acid binding protein，sL-FABP)和尿液肝型脂肪酸结合蛋白(urine liver fatty acid binding protein，uL-FABP)水平。

2 结果

2.1 肾功能治疗前，两组SCr、BUN水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组SCr、BUN水平低于治疗前，观察组SCr、BUN水平低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后肾功能比较

2.2 炎症指标治疗前，两组PCT、中性粒细胞百分比、WBC水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组PCT、中性粒细胞百分比、WBC水平降低，观察组PCT、中性粒细胞百分比、WBC水平低于对照组(P<0.05)。见表2。

2.3 AKI标志物治疗前，两组sL-FABP、uL-FABP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组sL-FABP、uL-FABP水平降低，观察组sL-FABP、uL-FABP水平低于对照组(P<0.05)。见表3。

表2 两组患者治疗前后炎症指标比较

表3 两组患者治疗前后AKI标志物水平比较

3 讨论

脓毒症的常见症状包括尿量减少、体温改变、心率上升及呼吸加快等，严重者还会出现意识模糊甚至昏迷。全球范围内脓毒症患者约有3 000万，死亡患者超过25.0%，多数存活患者合并不同程度的肾功能损伤[6]。目前AKI的发生机制尚不完全清楚，可能原因为肾脏血流障碍导致器官缺血缺氧，肾小球肾炎、感染以及某些化疗药物损伤肾脏，尿路梗阻导致肾盂积水引发肾功能下降[7]。为了提高脓毒症AKI患者的生活质量，临床上通过控制感染、稳定血糖、调节血液循环等常规治疗方法改善患者的症状，促使肾功能好转。但不同的治疗方法对脓毒症AKI患者的效果存在较大差异。早期进行CRRT能够减轻肾脏负荷，净化患者血液，纠正水电解质紊乱，减少致病因子对机体的侵害，促进患者康复。

脓毒症AKI患者体内代谢废物、毒素及炎症介质积累过多，引发免疫功能紊乱、水电解质失衡、炎症反应等[8]。肾脏负荷过大，无法及时将毒素排出体外，导致肾功能异常。在本研究中，两组治疗后SCr、BUN水平低于治疗前，观察组治疗后SCr、BUN水平低于对照组，提示早期进行CRRT能够有效改善肾功能。补液治疗能够促使患者尿量恢复正常，有利于降低尿路感染率。利用常规抗炎药物降低体内炎症递质水平，以减轻炎症反应对肾脏的损害。常规治疗方法通过降低感染程度、保护肾脏等措施改善肾功能。CRRT通过代替肾脏发挥排毒作用，减轻肾脏负担，减少有害物质对肾脏的损伤，维持机体水电解质平衡；净化血液，清除其中的炎症递质，减轻局部炎症反应。应用CRRT可有效改善脓毒症AKI患者的肾功能[9]。

脓毒症是由各种致病菌感染引起的全身炎症反应，当体内细胞受到病原菌感染后会释放出大量PCT，同时影响机体免疫系统，引起中性粒细胞百分比和WBC大量增殖[10]。本研究结果显示，两组治疗后PCT、中性粒细胞百分比及WBC水平降低，观察组PCT、中性粒细胞百分比及WBC水平低于对照组，与既往研究结果[11]一致。在采用常规方式治疗脓毒症AKI患者的过程中，一般通过控制感染途径并合理使用抗生素抑制炎症反应。CRRT以对流的方式将血液内的代谢废物清除到体外，防止机体再受病原菌的刺激，从根源上阻止了炎症反应，能够促进患者的恢复，提高患者免疫力。

L-FABP能够参与游离脂肪酸的摄取和代谢过程，还可以调控细胞的生长[12]。肾损伤后机体处于应激状态，引发L-FABP受到刺激后生成速度加快。在本研究中，两组治疗后sL-FABP、uL-FABP均有不同程度的降低，观察组sL-FABP、uL-FABP水平低于对照组，与既往研究结果[13]基本一致。应用CRRT能够借助仪器净化血液，清除多数炎症递质，降低炎症因子对机体的损伤程度。其可以代替肾脏发挥排毒作用，从而降低sL-FABP、uL-FABP水平。

综上所述，早期CRRT对脓毒症AKI患者有显著的疗效，能够通过减轻肾脏负担及净化血液改善肾功能，减轻炎症反应，降低AKI标志物水平。