《理瀹骈文》外治思想在胃肠恶性肿瘤综合治疗中的应用*

王一同 ，左明焕 ，郑俊超 ，王超然 ，李彬彬 ，周琴

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.北京中医药大学东方医院，北京 100078）

《理瀹骈文》取“医者理也，药者瀹也”之义，原名《外治医说》，由清代医家吴尚先所著，是他一生外治经验的总结。该书自《素问》《灵枢》而下，博采众长，囊括靡遗，是中国医学史上第一部外治法专著，被后人称为“外治之宗”。书中提出的“外治之理即内治之理”“外治亦本于辨证”“三焦分治”“药专力厚”“拔截相得”“膏统百病”“针药并施”“以通为用”等外治理、法在内外妇儿诸多病种的治疗中发挥重要作用[1]。

近年来，由于生活水平的提高，饮食结构的改变，胃肠恶性肿瘤的发病率逐年增高，严重威胁人们的健康[2]。随着相关检验、检查技术及治疗手段的进步，手术、放化疗、靶向治疗、中医药治疗共同构成胃肠恶性肿瘤综合治疗模式，改善了预后。中医外治法作为胃肠恶性肿瘤中医药治疗中的重要组成部分，具有剂型多变，局部用药，直达病所等优势。由于中医外治法能减轻患者的胃肠负担，对于脾胃虚弱的胃肠恶性肿瘤患者尤为适宜[3-6]，特别是在胃肠恶性肿瘤术后并发症（如胃瘫、肠梗阻）、化疗相关恶心呕吐、放射性肠炎及晚期患者腹水、癌痛控制等方面的综合治疗中得到广泛的应用。文章现将《理瀹骈文》外治理、法在治疗上述病证时的指导意义进行详细阐述，以期为胃肠恶性肿瘤的综合治疗提供更多元化的治疗思路及方法。

1 辨证为本，局部为先

《理瀹骈文·略言》记载：“外治之理即内治之理，外治之药亦即内治之药，所异者法耳，医理药性无二，而法则神奇变幻。”指出外治法与内治法都应在中医辨证论治为核心的指导思想下进行，应明阴阳，识脏腑，求病之本。吴尚先明确了八纲辨证亦是中医外治法的总则，在审四时五行，查病形病候的基础上，明寒热、表里、虚实病机，施以不同的剂型及药物，方可达事半功倍之效。该书阐述膏药亦有阴阳、寒热之别，是辨证外治的重要体现。

因外治法主要针对局部病证，因此辨证的依据应以局部症状为先。局部辨证是中医辨证论治的重要组成部分，有时比整体辨证更直接、更明显、更具体[7]。如胃肠恶性肿瘤患者，在经历了手术、放化疗等治疗后，尤其是晚期患者，常出现整体（气血亏虚）与局部（寒、痰、瘀、毒壅滞）辨证不统一的情况，此时外治法则多发挥祛除痰瘀癌毒等治标之用，与补益药物的内服相互配合，内外兼治，增强疗效。对于胃癌术后胃瘫患者，可予行气消痞之胃瘫外敷方敷于中脘和神阙穴（避开刀口），该方以木香、丁香、枳壳、全蝎、穿山甲为底，根据脘腹部对寒热的偏嗜进行辨证，畏寒喜温者酌加干姜、肉桂、吴茱萸等，生姜汁调药，并于敷药前后配合艾灸，防止对局部的冷刺激，促进药物更好吸收；恶热喜凉者酌加大黄、冰片等，凉绿茶汁调药，直接贴敷于局部，疗效显著[8]。对于肠道恶性肿瘤术后功能性肠梗阻的患者，由于术中清洗、术中暴露，可使寒湿直入，阳气受损，局部辨证多见寒湿内阻证，外治贴敷、灌肠时多以温通、温化之品，切忌不辨寒热，误用大黄、芒硝等药，一味通下。对于晚期胃肠恶性肿瘤伴腹水的患者，可采用辨证中成药注射液腹腔局部灌注的方法进行治疗，腹腔灌注使药物直接作用于腹腔，是基于现代医学技术的中医外治法的延伸。《素问·至真要大论》记载：“水液混浊，皆属于热；诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒。”因此对于血性、浑浊腹水，腹部喜凉，局部辨证属于湿热毒证者更宜使用寒性药物如华蟾素注射液、复方苦参注射液等[9]，对于澄清、黄色腹水，腹部喜温，局部辨证为寒湿毒证的患者更宜使用温性药物，如鸦胆子油乳、康莱特注射液等[10]。辨证外治思想的提出是确立外治用药、剂型、给药途径及剂量的根本，也避免了后世一法一方混治一病诸证的误区，指导意义重大。

2 三焦分治，各行其径

“三焦分治”是《理瀹骈文》中最具代表性的外治思想，该书略言中记载：“大凡上焦之病，以药研细末，鼻取嚏发散为第一捷法，盖一嚏实兼汗、吐二法；中焦之病，以药切粗末炒香，布包缚脐上为第一捷法；下焦之病，以药或研或炒，或随症而制，布包坐于身下为第一捷法。”指出上焦、外感之病应用引嚏、催吐、发汗之法使病邪从上而出，从表而出；中焦之病以药敷脐，或填、熏、蒸脐，随症酌用；下焦之病，无不可坐，此为釜底抽薪之法。该分治理论也是《素问·阴阳应象大论》中记载的“其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中满者，写之于内”理论在外治应用中的具体发挥，两者均提示在外治疾病时亦应辨明病位，因势利导。

胃肠恶性肿瘤患者病在中、下焦。胃癌术后胃瘫、化疗后恶心呕吐等症病属中焦，可用粉剂、膏剂外敷于胃脘部，或加用按摩手法，即膏摩外治法，促进局部气血循环及药物吸收，加强疗效[11]。李佩文等[12]研究发现，中药敷脐可促进胃肠恶性肿瘤根治术后患者的胃肠蠕动功能的恢复。放射性肠炎病属下焦，若出现放疗后肛周红、肿、热、痛，可采用清热凉血解毒之品（苦参、蛇床子、牡丹皮、赤芍、皂角刺等）熏洗、坐浴，缓解局部症状。金宗英等[13]研究显示，中医辨证熏洗可促进低位直肠癌保肛术后患者排便功能的恢复，可见坐法在下焦肠腑疾病中的广泛应用。根据《理瀹骈文》中的“三焦分治”理论，结合胃肠病位的特点，可使药物能更好地顺应三焦生理特点而发挥效用，其法妙哉。

3 直达病所，峻药为引

清代医家徐灵胎云：“汤药不足尽病……若其病既有定所，在皮肤筋骨之间，用膏贴之，或提而除之，或攻而散之，较服药尤捷。”道出了中药外治法可使药物直达病所的优势。《理瀹骈文·略言》记载：“外治之法与内治并行，能补内治之不及”，“治在外则无禁制，无窒碍，无牵掣，无黏滞”，中医外治，药物直接渗透于病灶，对于胃肠恶性肿瘤患者正无碍胃之牵掣。《理瀹骈文》对于外用药引药的选择上，推荐使用峻药，如书中记载：“膏中用药味，必得通经走络，开窍透骨，拔病外出之品为引。”因外用药要透过局部皮肤的屏障作用，因此在药物选择上应多用一些药力专厚、气味浓烈之峻药，才能更好地引药入病所。基于此，在胃瘫外敷方中选用穿山甲、细辛、木香等辛香走窜之品；在化疗后手足综合症外洗方中选用川乌、草乌、桑枝等通络力猛之品；对晚期癌痛患者，予生阿魏、生天南星、乳香、没药、水蛭、冰片等药打粉外敷。生药的应用是鉴于书中“炒用、蒸用皆不如生用”的观点。一般炮制药物是为了缓和药性，而生用药保存了药物最原始的峻猛性味，从而引药入里，使局部瘀滞得散，或拔毒外出，使经络肠腑得通。峻药的应用，是中医外治与内治选方用药时的重要区别，重剂直投，效如桴鼓。

4 拔截新用，断其传变

《理瀹骈文》在阐述拔、截法时记载：“凡病有所结聚之处，拔之则病自出，无深入内陷之患；病所经由之处，截之则邪自断无妄行之虞。”可见拔、截之法是阻断疾病传变的重要方法，该法对于易发生全身转移的胃肠恶性肿瘤疾病意义尤为重大。拔法在古时主要用于脓毒蕴积之疮疡，药物使腐肉脱落，促进愈合。而西医采用肿瘤根治手术或局部姑息性手术（如氩氦刀、射频消融）将瘤体从体内拔除的过程是拔法新用的具体体现。胃肠恶性肿瘤容易发生肝转移，肝动脉栓塞疗法直接阻断瘤体血供，是治疗肝转移的常用疗法。黄琼等[14]、施航等[15]研究发现，华蟾素注射液配合化疗药肝动脉灌注治疗胃肠恶性肿瘤肝转移有减毒增效作用，其机制与华蟾素注射液局部高浓度给药可抑制肿瘤血管新生有关[16]。以上截断瘤体血供的治疗方法，可直接发挥抑瘤作用并阻止其进一步转移，是外治截法新用的具体体现，断其传变，延缓病情进展。

5 针膏并施，以通为用

《理瀹骈文》提出的用膏之法是该书的重点，后世总结吴尚先的一项重要学术观点即为“膏统百病”。吴尚先认为“凡汤丸之有效者，皆可熬膏”，并在《内经》《难经》的理论基础上总结出“审阴阳，察四时五行，求病机，度病情，辨病形”的用膏五法，提出“膏药，热者易效，凉者次之；攻者易效，补者次之”，“膏用药味，必得气味俱厚者方能得力”等理论，为后人运用膏方疗法提供了指导。吴尚先推崇“膏统百病”，意在因外治膏方既可避免内服汤药煎服之繁琐、苦口之弊端，又可防止因辨证失误或用药不当，避免“陡然下咽，入胃，并可以毙”的严重后果，在疾病治疗范围方面，膏方甚至可超过汤药，因此，提出膏方可治百病的观点，强调膏方的使用范围广泛，对世人认为膏方使用有局限性这一认识进行纠正。

膏虽可统百病，但吴尚先在外治时不排斥联用他法。《理瀹骈文》提出的针膏并施是该书的另一大特色。在选择用膏部位时，吴尚先结合针灸经络腧穴理论，将膏药贴敷于特定经络走行部位，如上焦之病选膻中、背心等穴，中焦之病选神阙、脾俞、胃俞等穴，下焦之病选命门、关元、涌泉等穴。还借鉴古针灸法“病在上，取之下；病在下，取之上；病在中，取之旁”的远端取穴法，将针灸选穴原则适用于膏贴选穴。将该法应用于胃肠恶性肿瘤的治疗，如术后胃瘫的治疗，以外敷加针刺中脘、神阙两穴为主，腑会中脘，胃肠疾病均属腑病，神阙位于腹部中央，有健脾和胃、调畅气机之功，针、膏施于此，通过刺激经络，沟通表里，运行气血，使药物由肌肤、孔窍深入腠理，由经入络，最终直达脏腑；如晚期患者的癌痛治疗，选择疼痛点外敷中药加针刺，可减少西医止疼药物的摄入量，提高患者生活质量[17]。

针、膏共施于局部，可加强气血流通，《灵枢》记载：“经脉者，所以决死生，处百病，调虚实，不可不通。”《临证指南医案》记载：“腑宜通即是补。”胃肠疾患，病位在胃肠，其脏腑属性决定其应以通为用，又因肿瘤疾患虚实夹杂，故须通补兼施，而《理瀹骈文·略言》云：“须知外治者，气血流通即是补，不药补亦可。”故并用针膏，既防补益药物滋腻碍胃，又防通泄药物攻伐伤正，寓补于通，增强胃肠蠕动，并激发多种镇痛物质的分泌，有效缓解胃肠恶性肿瘤术后胃瘫、肠梗阻及晚期癌痛诸症[18-19]。

6 典型病案

患者女性，60岁，2018年12月确诊结肠癌，行右半结肠切除术，术后病理：低分化腺癌，癌组织侵及肠壁全层，可见脉管瘤栓及神经侵犯，淋巴结转移（8/35），免疫组化：MLH1（+），MSH2（+），MSH6（+），PMS2（+）。术后予奥沙利铂+5氟尿嘧啶化疗8个疗程。2019年8月出现肠梗阻，行开腹探查术：腹膜、肠管、肠系膜表面广泛转移性结节，切除左下腹部分腹膜。患者于2019年9月于本科就诊，刻下症见：腹胀、腹痛、止痛药控制，腹部喜温，留置胃管行胃肠减压，纳不进，眠差，无排气排便。舌红苔白，脉沉弦。查体：下腹部膨隆，触之较硬，轻压痛，无反跳痛，叩诊腹部呈鼓音，肠鸣音弱。辅助检查：腹部X线示：肠管多处积气，肠管扩张，蠕动缓慢，可见多个小气液平面。诊断：术后肠粘连、粘连性肠梗阻。中医辨证：寒凝气滞证。治疗以行气止痛、温阳通腑法为主。予外治法丁香止痛方加减外敷，整方如下：丁香 15 g，木香 10 g，枳壳 20 g，全蝎 6 g，穿山甲6 g，厚朴 15 g，肉桂 15 g，艾叶 30 g，延胡索 20 g，香附12 g，取以上中药颗粒，温水调敷于肚脐部位，敷后加用艾灸施灸20 min，每次贴敷4～6 h。1周后2诊，胃管已拔除，腹痛减轻，稍恶心，仍腹胀，恢复排气，能进少量流食。原方加吴茱萸30 g，用法同上。5日后家属代诊，述腹胀、腹痛均减轻，排气恢复，排少量稀便。2周后复查腹部X线示：腹部术后改变，肠管轻度扩张，未见气液平面。随访至今，患者肿瘤病情较稳定，未再发严重肠梗阻。

按语：粘连性肠梗阻是腹部手术后最常见的并发症，由于肠梗阻患者无法进食，促进了中医外治法的使用。患者病程较短，因手术金刀之器损伤肠络，导致腑气不通，故见腹胀、腹痛等证；结合患者平素腹部喜温、喜热食，辨证为寒凝胃肠证，病性为虚实夹杂。在辨证外治思想指导下，予丁香、木香、枳壳、厚朴、延胡索、香附等通气滞，止胀痛；予肉桂、艾叶温阳散寒，以补为通；全蝎、穿山甲通络止痛，引药入里。二诊加吴茱萸散寒止痛兼止呕。采用的敷脐疗法也是《理瀹骈文》一书中着重记载的外治法。患者经过外治治疗有效缓解了梗阻急症，提高了生活质量。

按语：《周易》曰：“穷则变，变则通。”中医外治法正因其用法灵活多变，对“不能服药之人，不能服药之症”更能显示出其独特的治疗优势，使患者有更好的依从性。文章阐述了部分《理瀹骈文》外治思想在胃肠恶性肿瘤患者特定治疗阶段的应用，从辨证外治的具体施药方法、辨病位确定给药途径、选用峻药、拔截新用、针药并施等角度为临床提供了一定指导，补内治之不足。随着现代科技的进步，传统中医外治法将与新兴技术紧密结合，如离子导入、改良透皮贴剂、介入手术等，从技术层面优化中医外治疗法，扩大其应用范围，方可做到“良工不废外治”。