首尔国立大学临床研究体系对我国建设研究型病房的启示

2021-05-24姜雪JIANGXue涂雅TUYa何培欣HEPeixin来晓真LAIXiaozhen任超群RENChaoqun牛晓也NIUXiaoye刘一逸LIUYiyi

医院管理论坛 2021年1期

□ 姜雪 JIANG Xue 涂雅 TU Ya 何培欣 HE Pei-xin 来晓真 LAI Xiao-zhen 任超群 REN Chao-qun牛晓也 NIU Xiao-ye 刘一逸 LIU Yi-yi

临床试验研究是推进医药创新产业的关键环节，也是验证药物在人体内安全性和有效性的唯一方法，是医药创新成果获得转化应用的必经之路。我国临床试验研究的能力在过去十年中显著提升，但整体而言我国在创新药的关键临床试验中仍有一定差距。2017 年12 月，中国药学会药物临床评价研究专业委员会、北京大学临床研究所等7 个机构在京联合发布的《推动临床研究体系设计与实施，深化医药创新生态系统构建》报告中提出[1]，近3 年首创新药多中心关键性研究牵头研究者中鲜见中国研究者，牵头研究者主要集中在欧美发达国家。创新药早期临床研究(尤其包括I 期临床研究)中的关键技术经验严重不足，核心技术人才极度匮乏。在创新药早期临床研究阶段，尤其是全新靶点创新药从首次人体试验到验证概念阶段，从企业到医疗机构经验都极度有限，这成为我国创新药临床研发的最大瓶颈。而研究型病房的建设则是帮助我们有力推动实施创新药物临床试验研发的重要载体。

与此同时，2016 年发布的《“健康中国2030”规划纲要》中明确指出我国要实现“健康科技创新整体实力位居世界前列”的目标[2]，这就需要我们尽快建设国家医药创新生态系统。因此加快研究型病房的建设对于解决优质临床研究资源不足，以及创新临床研究能力缺乏的瓶颈问题具有重要意义。

首尔国立大学医院临床试验中心(Seoul National University Hospital Clinical Trials Center，SNUH CTC)建于1997 年，经过20 年的发展目前已经建立了流畅的机构运转机制以及形成了较大的规模[3]。数据显示，2009 年至2013 年的五年间，首尔国立大学医院I 期临床试验的数量达到220 项，其中大多数是关于药物的I 期临床试验，并且属于全球首次在人体开展的临床试验也占有很大的比重。本文将通过对该医院临床研究体系架构的分析，从国际经验中探讨其对我国建设研究型病房的启示。

首尔国立大学医院简介

首尔国立大学医院(Seoul National University Hospital，SNUH)始建于1885 年，旨在发展成为全球领先的医疗机构，以不断的变革和创新致力于提升韩国医疗产业的国际影响力[4]。目前有本院、儿童医院、肿瘤医院等6 个院区。SNUH 每年发表2500 篇SCI 文章，以完善的电子病历系统(EMR)建立最顶尖的U-hospital 模型，与昆泰达成临床研究合作关系被选为全球第8“Prime Site”。2013 年其在NIH 数据库的临床试验注册数量居全球第一，2015 年受托运营的阿拉伯联合酋长国王立谢赫哈利法医院开院。临床研究方面，SNUH 通过建立开放和融合的全球医学研究平台“医学研究创新中心”，树立韩国研究中心“健康+科技”集群，并致力于通过研究创造收入。

首尔国立大学医院生物医学研究所

首尔国立大学医院生物医学研究所(SNUH Biomedical Research Institute，SNUH BRI)是韩国第一个也是最大的生物医学研究中心[5]。最早期的研究部门于1978 年开始运营，设有24 个实验室和20 个动物实验室。随着医疗实践中临床研究需求的不断增加，1991 年更名为临床研究所，并在1998 年5 月建立了达到国际水平的临床研究设施。

临床研究所通过系统性、组织化的运行，并与公立、国家和私人研究机构开展创新合作，提升了临床和基础研究水平。研究所主要职责包括开展生物医学研究、临床研究、基础研究、药物研发、医疗器械和新材料研发，实施新药和医疗器械临床试验等，其下设伦理委员会、临床试验中心等。同时研究所还通过鼓励开展为经济增长做出贡献的临床研究项目，为公立和私立研究机构之间的合作发挥关键作用。

首尔国立大学医院临床试验中心

首尔国立大学医院临床试验中心属于生物医学研究所的一部分。临床试验中心按照《韩国药物临床试验管理规范》(KGCP)、《临床试验管理规范指导原则》(ICH-GCP)和美国食品药品监督管理局(FDA)等指导原则执行科学和伦理的临床试验，促进临床研究达到先进水平并不断提升其效率。首尔国立大学的教授以及为了产学研合作研究而具备适当条件的研究组均可以使用该中心。

中心的主要功能是提高基础与临床研究及产学研合作的科学性、伦理性，并为之执行有效的临床试验；为新药和医疗器械进行功能及安全性评价、病理生理学研究；还同时提供基础研究人员、研究设施及行政支持，并且在上市后的医药产品安全性评估以及多中心研究方面起协调作用。2009 年www.clinicaltrials.gov 发布了排名前30 的网站，首尔国立大学医院临床试验中心排名第8。

临床试验中心的基本工作为药物和治疗的探索和确认，药品(包括新药)及医疗器械的功能和安全性评价，生物等效性研究开发新的抗癌药物或新治疗，I 期临床试验，药动学／药效学(PK/PD)桥接生物等效性生物利用度，多种族PK/PD 食物—药物相互作用、药物—药物相互作用、特殊人群生物分析和生物标志物，糖尿病和内分泌测试，从第一阶段到第四阶段癌症临床试验。

临床试验中心设有5 个部门，分别为：一般临床试验部门、癌症临床试验部门、儿科临床试验部门、药物代谢和效应动力学部门、教育和训练部门。

临床试验中心总面积为1500 多平米，1998 年具备住院和门诊服务职能，同时配备护理、检验和研究所需要的各种耗材及仪器设备。设有以健康志愿者和患者为对象进行临床试验的研究病房(46 张床)，专供Ⅰ期临床试验的门诊(8 个)[3]。

病房：病房可使用首尔国立大学医院综合医疗信息系统的电脑系统，还具有受试者监护系统及抢救装备仪器。为了受试者在住院期间享受空闲时间，备置了电视和3 台录像机，可以上网、游戏等。这里主要进行Ⅰ期临床试验和抗癌剂临床试验，糖尿病遗传体和内分泌测试。另外有三间申办者监控用的监查室。为了住院1 天以上的受试者，病房设有值班室。

门诊：具有独立的临床试验专用门诊室。1 ～6 号诊室是普通门诊室，如果研究要求特殊环境(需要特定的温度和湿度研究)，可使用7 ～8 号恒温恒湿门诊室。每间门诊都可使用医院医疗信息系统。

药房：临床试验中心药房与生物医学研究所共同成立于1998 年，2011 年设立肿瘤临床试验中心药房。中心药房设1 人负责肿瘤临床试验和非肿瘤临床试验两个药房工作，每个药房又分别有4 位临床药师管理药物，9 位管理药师协调管理全院的临床研究。

化验室：临床试验中心化验室与本院检验科互联进行志愿者的筛选检查，以及选定适当的受试者执行研究后的安全性评价。可进行血常规、生化、尿、血清检查、凝血时间等基本测试之外，也可进行研究所需的其他检查(如血小板凝集功能检查、尿中药物浓度等)，并通过自动化系统可以立即确认血液采集样本，接收及检查结果。同时该中心检验结果也加入大韩临床质量管理协会及临床实验室认可机构标准(CAP)。

特殊功能研究室：特殊功能研究室为了评价试验药对人体脏器的影响，具备多种器材。主要包括：心肺功能研究室(研究药物对心肺功能的作用)、代谢研究室(研究药物对内分泌和代谢调控的影响)、恒温恒湿室(恒温恒湿条件下，研究试验药及皮肤作用药)、脑神经功能研究室(阻断100%外部电磁辐射，通过32 频道、64 频道、128 频道等分析脑功能并研究试验药对神经系统的作用)等。

行政室：工作职责包括协调各部门业务、费用开发及申请、财务事项、出勤管理、临床试验相关培训、各种会议相关事项、临床试验中心所需的行政业务等。

QI 部：QI 部(Quality Improvement)主要业务为全面提高临床试验质量，有1 名主管，5 名职员。职员具有一定的日语、汉语、英语能力，能与制药公司沟通。QI 部的主要业务包括受试者监查、内部审核、院内临床研究协调员(CRC)培训和进修生招募、举办CRC 培训课程、SOP 管理、职员培训记录管理、处理外部审核和审计等。

该研究所架构、机制给我们的启示

研究型病房建设对发挥临床医院溢出效用，充分利用我国临床资源优势，促进健康产业的发展已经势在必行。近几年的研究也均指出国内在临床研究以及临床药物试验机构的建设上存在着一些问题。李见明等[6]研究指出，我国药物临床试验整体水平还显得有些落后，需要监管部门适时调整监管政策和自身职能，引导研究机构和申办者顺应药物临床试验的发展要求而完善自身建设。但在如何通过研究型病房建设提升临床药物试验机构研究和服务能力的研究中，相关领域的中文文献却非常少。我们以主题词和关键词为“临床试验中心建设”“科研病房”“研究型病房”在中国知网上均只找到1 篇文献。同时中文研究中能提供关于如何建设研究型病房的参考资料基本没有。因此从上述对首尔国立大学医院的相关数据展示和分析中，对我们有如下的一些启发。

1.国内医院研究型病房的发展具有非常大的潜力。首尔国立大学医院是韩国的公立医院，从其规模数据来看，我们可以发现其医疗的整体情况与我国许多公立三甲医院有类似的地方，比如床位规模、工作量、人员情况等(表1)。因此在临床资源足够支撑的情况下，通过借鉴首尔国立大学医院在临床试验研究体系建设中的经验，将会促进我国研究型病房建设取得进一步提升。

表1 首尔国立大学医院与国内部分医院规模比较

2.应定位于产学研一体化的重要环节。首尔国立大学医院将其发展定位为致力于通过研究创造收入，以及生物医学研究所主要支持并鼓励开展为经济增长做出贡献的临床研究项目，通过临床研究嫁接生物医药产品市场，从而获益，是其得以不断发展的核心思想。这一点与我国当前临床药物试验机构更多参与药品和器械的临床验证工作，而非参与企业初始的研发设计和论证工作有所不同。

从首尔国立大学医院的架构上可以看到，其首先构建起了一个多方合作的快速路径。包括能嫁接基础研究、企业研发、临床医院、临床药物试验形成相互衔接的产学研一体化运行机制，建立起四方合作的通路，在研究发起和成果转归上形成闭环结构，从而加快药物临床试验的研发工作。并在这种研发分工体系中，获得自己的一份知识产权收益。从这种思路上我们可以很好地理解首尔国立大学医院的Ⅰ期临床试验数量为何如此之多。

这种机制在美国国家癌症研究所(NCI)和NIH 的临床研究中心(CC)的管理运行中[7-8]，我们也同样能够发现。通过将临床试验作为产学研一体化的重要环节去发展，可以使基础研究的成果与临床试验衔接的过程非常顺畅与紧密，这也是临床试验应该具有的优势和特点。

3.建立独立运营的实体机构。临床研究体系依附于实体机构。我国当前对于临床药物试验机构在医院中的功能定位究竟归属业务处室还是管理部门尚不明晰[9]，有的尚属于科研处代管状态。职责定位的不同决定了其人员聘用、功能设置等诸多方面工作，对于促进临床研究的发展也起到决定性的影响。

首尔国立大学医院临床研究中心虽然隶属于生物医学研究所，但是一个独立运行的实体部门，这有利于更好地协调医院内的临床试验，同时有利于开展志愿者或患者招募工作。这些临床研究机构内可以设立病房，即我们通常所说的研究型病房；可以设立门诊，有独立的药房，以及受试者检查空间和服务体系。研究型病房的设立更多是为了独立的临床研究机构建设服务，这也提醒我们在后续临床研究机构建设过程中，要有序协调好常规针对患者诊疗的病房与临床研究病房之间的关系。在组织架构上则要注重建立起专业化医务人员、护理人员承接临床试验的团队。

4.具备全方位服务的能力。首尔国立大学医院临床试验中心的功能设置非常全面，具有行政管理和专业业务指导双重职能，如临床试验质量控制、数据分析与安全、药品管理等。团队建设包括研究人员、医生、护士、管理人员等，并对不同专业领域的临床试验有特定团队人员对接服务。尤其值得注意的是在开展临床试验的同时，还设置对参与研究团队的培训功能，包括研究人员、CRC 人员以及研究生、志愿者。这些全面化功能的设置对于充分发挥临床试验中心的协调作用具有重要意义。

相对而言，目前国内临床试验机构的业务范围略显单一。一部分对试验质量的管理评价没有统一的评价指标体系，对如何正确评价临床试验质量管理知之甚少[10]。部分机构还存在临床科室专业名称在使用过程中的不统一[11]。虽然对这些当前问题相关学者也提出了一些政策建议，如加强药物试验的启动会培训、对试验用药的规范化管理[12]，要建立一套评价研究者是否能真正保证临床试验的体系[13]，要加强临床协调员培训[14]、加强质量控制[15]等等，但整体而言已做出改进或有明显改观的还相对较少。