抗骨质疏松治疗对PKP术后再发疼痛的临床研究

郭平德 樊成虎 张津

甘肃省中医院，甘肃 兰州730050

骨质疏松性胸腰椎压缩骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）属于骨质疏松症的常见并发症，该病临床表现主要以胸腰段交界区疼痛为特征，若椎体的压缩骨折刺激脊神经后还可伴有明显的根性症状［1］。近年来，球囊扩张椎体后凸成形术（PKP）已经作为治疗OVCF的常规手段及首选术式，但部分患者在PKP术后，手术部位或周围腰背部会再次出现不同程度的疼痛症状，究其原因主要有进行性加重的骨质疏松症、邻近椎体的再骨折、持续性的椎体退行性改变、体重指数、骨折不愈合、体内炎症因子的变化等原因，其中骨质疏松症是引起术后再发疼痛最重要的原因［2-4］。本文探讨绝经期后女性OVCF患者，采用抗骨质疏松治疗对于预防PKP术后再发疼痛的临床作用。

1 材料与方法

1.1 一般资料选取2018年1月至2019年12月于我院接受PKP治疗的125例绝经期后女性（年龄＞60岁）OVCF患者为研究对象，随机分为观察组与对照组。其中，观察组63例，对照组62例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 纳入标准1○X线显示为胸腰段（T10-L2）单椎体楔形或双凹形的稳定性骨折，骨折时间不超过1个月，经双能X线骨密度仪测定，诊断为骨质疏松症，骨密度T值<-2.5，且MRI显示T1加权像为低信号，T2加权像和脂肪抑制像为高信号；2○临床表现为骨折处压痛、叩击痛，不能久坐，活动后疼痛加重，病程不超过1个月的年龄≥60岁的女性患者；3○影像学检查椎体后壁无明显破坏，椎管完整，无脊髓或神经受压症状（椎体塌陷所致椎管受压<20%），椎弓根及椎体附件结构无骨折情况，椎体高度丢失，压缩程度为Ⅰ度及Ⅱ度（≤40%），骨折椎体所致Cobb角<40°；4○术前对患者完善入院相关检查及检验，明确无明显凝血障碍，可良好耐受手术，均愿意接受在局麻下行PKP术，报请医院伦理委员会批准，告知患者本研究事项，且所有患者及家属均签署知情同意书。

表1 两组一般资料对比（x-±s）

1.3 排除标准1○患有严重的器质性内分泌、消化、心血管、血液、风湿、精神神经系统疾病、代谢性骨病或恶性肿瘤转移者；2○任何因素导致的继发性骨质疏松者；3○近1年内有过规范化抗骨质疏松治疗者；4○腰背部有皮肤破损或患有严重皮肤病者；5○预期生存时间及生活质量不佳者。

1.4 脱落标准1○不具有良好的依从性，不能配合研究者完成各项评分以及相关检测工作，随访期间服药不规律，不同意签署知情同意书者；2○随访期间因新发外伤导致再次骨折者；3○经治疗症状恢复不明显，不愿继续治疗，提出退出研究者。

1.5 PKP手术治疗取俯卧位，骨盆及胸部加垫使腹部悬空，利用C型臂X射线机定位以明确责任椎体。常规消毒铺巾，用2%利多卡因做局部浸润麻醉直至骨膜，经皮穿刺，在麻醉通道下，经椎弓根皮质缓慢进入，到达椎体前1/3交界处时，抽出针芯，置入工作通道。在这一过程中，需调制骨水泥，在拉丝后期开始缓慢推注，注射骨水泥时应监测患者生命体征，若透视时发现骨水泥有渗漏或骨水泥已越过椎体后缘1/4时，应停止注射，置入穿刺针芯并旋转穿刺套筒，几分钟后缓慢抽出。再次在C型臂下透视，按压穿刺点3min，覆盖无菌敷料，术毕。

术中均通过单侧椎弓根穿刺，注射骨水泥6mL，均采用聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）骨水泥进行填充，注入骨水泥后患者均未发生相关过敏反应，患者意识状态清醒，且PKP手术均由同一医师团队完成，术程顺利。

1.6 规范化抗骨质疏松治疗两组患者均行PKP治疗，对观察组术后给予规范化抗骨质疏松治疗。1○钙尔奇碳酸钙D3片，规格：每片含钙600mg/维生素D3 125国际单位，用法：口服，一次1片，每日一次；2○骨化三醇胶丸，规格：0.25μg/粒，用法：口服，每次0.25μg，每日两次；3○阿伦磷酸钠片，规格：每片70mg，用法：口服，每周1片；4○依降钙素注射液，规格：1mL/10单位，用法：肌肉注射，1周1次，1次20单位；5○盐酸雷洛昔芬片，规格：60mg/片，用法：口服，每次1片，每日一次。对照组给予基础钙剂治疗。1○钙尔奇碳酸钙D3片，规格：每片含钙600mg/维生素D3 125国际单位，用法：口服，一次1片，每日一次；2○骨化三醇胶丸，规格：0.25μg/粒，用法：口服，每次0.25μg，每日两次。两组均实施了以下治疗：1○调整患者不良生活方式，督促适度日照下运动，防止跌倒；2○院外通过定期电话随访及微信等线上交流软件了解患者生活情况，进行健康宣教，给予用药指导等。

1.7 观察指标1○VAS评分（即视觉模拟评分法：在纸上面划一条10cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛）；2○ODI指数（Oswestry功能障碍指数问卷表是由10个问题组成，包括疼痛的强度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干扰睡眠、性生活、社会生活、旅游等10个方面的情况，每个问题6个选项，每个问题的最高得分为5分，选择第一个选项得分为0分，评分越高表明功能障碍越严重）；3○骨密度检测（T值）；4.肿瘤坏死因子α（TNF-α）；5.白细胞介素-1（IL-1）、白细胞介素-6（IL-6）。

所有指标分别在术前、术后48小时、术后1个月、术后3个月、术后6个月进行评估、检测。

1.8 统计学方法应用SPSS22.0统计软件处理数据，计量资料采用t检验，计数资料使用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

125例患者中，45例患者进入到脱落标准，剩余80例患者完成本研究，观察组39例，对照组41例。其中，PKP术后腰背部再出现疼痛情况，观察组2例，对照组9例。所有行PKP手术患者出院前均可以站立及行走，住院时间4～10天。

2.1 两组患者治疗前后VAS评分比较术前及术后48小时的VAS评分两组并无统计学差异（P＞0.05），在行PKP术后1个月、3个月、6个月时，观察组VAS评分低于对照组（P＜0.05）。见表2。

2.2 两组患者治疗前后ODI指数比较两组患者术前、术后48小时ODI指数无统计学差异（P＞0.05），在给予PKP治疗1个月、3个月及6个月观察组ODI指数低于对照组（P＜0.05）。见表3。

2.3 两组患者治疗前后T值的比较在PKP术前，术后48h及3个月时，观察组与对照组T值无统计学差异（P＞0.05），在规范化治疗进行到第6个月时，观察组的T值较对照组增多（P＜0.05）。见表4。

2.4 两组患者治疗前后TNF-α的比较术前及术后48小时两组的TNF-α比较无统计学差异（P＞0.05），在抗骨质疏松治疗1个月及之后两个月，观察组患者体内血清中的TNF-α值较对照组低（P＜0.05）。见表5。

表2 两组治疗前后VAS评分对比（分，x-±s）

表3 两组治疗前后ODI治疗指数对比（x-±s）

表4 两组治疗前后骨密度T值对比（x-±s）

2.5 两组患者治疗前后IL-1的比较术前、术后48小时及术后1个月，两组IL-1比较无统计学差异（P＞0.05），在规范化治疗3个月及6个月时，观察组患者体内测得的IL-1较对照组低（P＜0.05）。见表6。

2.6 两组患者治疗前后IL-6的比较术前及术后48小时，两组患者体内的IL-6比较无统计学差异（P＞0.05），在治疗1个月时，两组未出现明显的统计学差异（P＞0.05），在后续治疗中，观察组测得的IL-6较对照组明显下降（P＜0.05）。见表7。

表5 两组治疗前后TNF-α值对比（pg/mL，x-±s）

表6 两组治疗前后IL-1值对比（pg/mL，x-±s）

表7 两组治疗前后IL-6值对比（pg/mL，x-±s）

3 讨论

关于OVCF患者在PKP术后腰背部疼痛缓解，但一段时间后疼痛症状再次出现的报道屡见不鲜，骨质疏松症是其发生的最重要原因［5-6］。在本研究中，观察组5联用药，规范化抗骨质疏松治疗，其药理机制如下：阿仑磷酸钠对骨吸收的部位特别是破骨细胞作用的部位有亲嗜性，并不影响破骨细胞的聚集和黏附，而是抑制破骨细胞的活性，因此，阿仑磷酸钠能降低骨转换，从而使骨量逐渐增加［7］。降钙素跟阿仑磷酸钠作用机理有相似之处，两者均可以抑制破骨细胞的活性，减少骨的吸收，防止骨钙丢失，二者合用可使血钙降低，故服药期间钙剂的补充必不可少，同时，降钙素还可控制局部炎症中的前列腺素浓度，使中枢神经的疼痛感觉阈值上调，发挥止痛作用［8］。雷洛昔芬属于第二代选择性雌激素受体调节剂，在骨量代谢方面，雷洛昔芬与雌激素作用类似，与钙剂合用可以达到预防骨量丢失，保持骨密度并具有降血脂的作用［9］。骨化三醇是维生素D3最重要的活性代谢产物之一，可以刺激骨骼中的成骨细胞活性，也可将骨质中的钙磷成分游离、动员至外周血中，使血钙、血磷数值回归正常，从而不断形成新骨，缓解骨质疏松症病情［10］。钙剂是人体必需的元素，更是骨的主要成分［11］。根据指南推荐，维生素K2可与其他抗骨质疏松药物联合治疗肾功能不全的老年患者；对于给予双膦酸盐治疗后疗效不佳或有禁忌证的患者，可选用甲状旁腺素类似物，以降低骨折风险；另外，仙灵骨葆、骨疏康、金天格及强骨胶囊等中成药联合抗骨质疏松药的运用也可减轻骨质疏松症状［12］。在规范化抗骨质疏松治疗用药期间，建议每3个月行骨密度检测，并检验血液中的BTMs的值，部分有条件的医院可以检测血清Ⅰ型胶原N端前肽（P1NP）和血清Ⅰ型胶原C末端肽交联（CTX），上述两个指标作为反映骨形成及骨吸收的代表标志物，近年来受到格外关注，可以因此调整针对性更强的抗骨质疏松用药［13］。而在无DXA或QCT的医疗机构，可用椎体影像学X线片检查代替骨密度检测以观察抗骨质疏松疗效［14］。

本研究显示：1○PKP手术可以极大改善患者的局部疼痛症状，但术后患者长期的随访显示，仅手术成功是不够的，规范化的抗骨质疏松治疗仍是预防骨质疏松症的关键［15-16］；2○患者术后日常生活自理能力及运动功能与规范化的治疗关系密切，抗骨质疏松治疗可以提高患者的生存质量，相反，未给予治疗的对象，术后恢复效果慢，影响手术疗效，从而可能使术者诊疗思维误判［17］；3○骨密度T值是一个反映体内骨代谢情况的指标，该指标较为客观、稳定，短期的抗骨质疏松治疗并不会对该指标形成较大影响［18］，在本实验结果中，观察组规范治疗6个月时，与对照组比较才出现明显差异；4○TNF-α作为炎症反应启动程序的重要因子，敏感度较高，但也缺乏相对特异性，观察组与对照组在术后1个月检测时，该指标的结果就已经出现明显的差异化，但TNF-α在抗骨质疏松治疗出现转折的具体时间，本研究还未证实；5○IL-1、IL-6作为白细胞介素家族中重要的因子，同时也是TNF-α下游靶基因，但较TNF-α而言，IL-1、IL-6的敏感性稍弱，在本研究中，观察组与对照组在术后第3个月检测时，组间有统计学差异，目前对于TNF-α、IL-1、IL-6三者的详细关系及在骨质疏松过程中的具体调控过程仍需进一步基础研究［19-20］。

总之，PKP术后腰背部再发疼痛由多种因素共同作用，机理较为复杂，解决策略也需多方的联合努力，术者应在术前完善相关检查，合理制定手术方案；术中减少骨水泥渗漏、使骨水泥在椎体内充分弥散、恢复矢状面及冠状面平衡；科研工作者则需要探索与椎体匹配度更高的填充材料；在疼痛时，如有必要予以理疗、封闭、针灸、中药等协同使用；术后，骨质疏松患者应在医师指导下进行合理的功能锻炼；但后期规范性、系统性的抗骨质疏松治疗对于患者康复及降低腰背部再发疼痛机率起到关键的作用。