扶阳理论指导下的慢性心力衰竭治疗进展

唐上益

摘要：慢性心力衰竭是由各类心脏疾病造成的心功能不全病症，大部分患者心肌收缩力降低，从而导致心排血量无法满足机体代谢的需要，使得机体组织、器官血液灌注不足，加上体循环或者肺循环淤血，临床症状以疲乏、呼吸困难、体液潴留为主。随着中医技术的完善发展，扶阳法为我们提供了慢性心力衰竭治疗的新思路和方法。本文展开综述，对慢性心力衰竭治疗中扶阳理论进行分析。

关键词：扶阳理论;中医;慢性心力衰竭;心脏病

目前现代医学针对慢性心力衰竭产生的原因、临床诊断方法、医治手段等已经得到了较大进步，治疗理念也从既往单纯纠正血流动力学异常问题而转变为调整体液神经、常识对心肌异常加以逆转等方面，不过受到药物毒副作用的影响，仍然存在较多不足。相关数据中曾显示[1]，我国慢性心力衰竭患者的住院率约占心血管疾病的20%左右，而病死率高达40%，给患者带来严重损伤，直接影响机体健康与生存质量。目前西医治疗虽然获得过较高的应用价值，但仍存在较大的局限性。随着中医技术不断改进，尤其是扶阳理论被提出，成为临床关注的重点[2]。由此本文对扶阳理论治疗慢性心力衰竭进行综述，为患者更好的恢复健康提供前提保障。

1扶阳理论的源流

中医经典著作中，重视阳气的论述有较多的记载。《素问》有“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”，证实阳气的重要性，可与天、日相比，并贯穿始终。《伤寒杂病论》中提及阳气损伤的条目约占50%左右，共112个药方中辛温热药比例高达75%左右，由此能够看到损阳伤正的病理证治极为突出。此外，李忠梓、赵献可、薛丽斋、张景岳等温补学派医学家对于阳气的重视程度同样很高。到了清末年代，郑钦安宗于《易经》、《黄帝内经》、《伤寒杂病论》之旨，开创了扶阳学派，著有《医学三书》传世，强调“人身所持以立命者，其惟此阳气乎，阳气无伤百病自然不作，有阳则生，无阳则死”，指出疾病的发生的根本原因是阳气不足，百病皆由阳气虚而发病。扶阳医学在卢铸之、吴佩衡、祝味菊等老一辈医家及其门人的努力下得到传承和发展，对近代中医界和学术发展影响巨大。

2慢性心力衰竭扶阳病机理解

传统中医及古籍，并无慢性心力衰竭的病名，古代医家将慢性心力衰竭的认识归属于胸痹、心痹、水肿、心悸、喘咳等疾病的范畴，认为阳气亏虚是其发病之本，而痰浊、瘀血、水饮痹阻心脉为发病之标。“阳化气，阴成形”是《黄帝内经》的重要论述，指出阳气气化推动无力，水湿痰浊凝聚，是疾病发生的总机理。通常来讲，物质的分化及合成、动与静、气化及凝聚等都会通过阳与阴进行表示。阳性热，能够将阴化为气;阴性凝敛，可以经过凝聚而形成具象的形态。同时阳主动而散，能够对万物气化产生促进作用;阴主静而凝，能够对万物凝聚成形产生促进作用。以气化的角度对疾病进行分析，不难发现，其产生不外乎与本虚标实关系密切。前者（即本虚）是指患者机体中的五脏六腑的气化功能出现障碍，进而导致其气血阴阳无法得到良好化生，无法对形体、官窍、脏腑等产生濡养作用。后者（即标实）是指患者机体五脏六腑气化功能发生失常，进而无法正常代谢其机体的精微物质，此时患者体内会有代谢性病理产物大量聚集。这便是“无形之气”同“有形之体”之间的转换及循环过程。导致慢性心力衰竭患者患病的病理基础为阳化气不足、阴成形太过。由于阳化气不足，会造成患者脏腑中缺乏充足的阳气，继而导致气化出现异常，其症状表现主要以水肿、虚寒等为主;由于阴成形太过，会导致患者机体中生成过多的有形物质，进而出现多种病理产物（如淤血、痰浊、水饮等）堆积或滞留在体内。水即为湿，其属阴邪，重浊粘滞、胶着难解、蕴蒸不化，通常会在三焦分布，对阳气产生困阻，使气机出现阻滞，致使水液运行出现异常，因而导致疾病的出现。对此可看出，阴精、阳气在疾病机理中十分关键。《金匮要略》中对胸痹心痛的发病机理概括为“阳微阴弦”，当患者出现心阳不足、寒凝、气滞、痰湿水饮停滞时，机体中的脉道会受阴邪阻滞的影响而出现胸痹症状[8]。综上所述，笔者认为慢性心力衰竭的病机是阳微阴弦、本虚标实，心肾阳虚为本，水饮、痰浊、瘀血为标。心肾阳虚，气化不行，运化失常，痰浊内生，水瘀互结，水饮停留痹阻心脉，发为心力衰竭。

3慢性心力衰竭扶阳治则及方药

3.1 治则治法

從汉代开始，在对慢性心力衰竭患者实施相关医治工作时，都会以辨证施治的方法，且将其划分为“痰饮”的范畴中，并按照“水证”、“饮证”、“水气病”的辩证原则开展治疗。痰湿水饮属于阴邪，在治疗的过程中应当主要按照温化的原则。因此有医学家表示，对于痰饮的患者来讲，应当利用温药加以治疗。这一思想也充分体现出“益火之源、可消除阴翳;壮水之主，可以对阳进行增强”。有医学家认为中医在对慢性心力衰竭实施治疗时，祛邪是治标的方法，将脏腑功能有效恢复是治本的方法。此外，中医学在治疗慢性心力衰竭方面积累了丰富的经验，但重阳扶阳作为治疗心衰病的根本大法已成共识。扶阳可使气血津液自生，促进脏腑与机体各部获得润养。扶阳学派郑钦安及其弟子卢铸之认为治病过程中应重视温补阳气，提出“以火消阴”基本立论，并将“病在阳者，扶阳抑阴;病在阴者，用阳化阴”作为扶阳总治则;总结出桂枝法、附子法、填精法作为俱体落实扶阳总治则的三大治法。在扶阳理论的指导下，以桂枝法、附子法及填精法治疗慢性心力衰竭为我们提供了新思路和方法。

3.2 桂枝法

慢性心力衰竭的发展过程中，水饮、痰浊、瘀血等阴邪、病理产物留滞体内是导致疾病缠绵难愈的主要原因，也是导致疾病加重发作的直接诱因。急则治其标。因此，在通阳化气的基础上，尽快祛除各种有形、无形之邪，宣通经络道路，恢复气机运行尤为急需。依据“病在阴者，用阳化阴”的治则，首当选用桂枝法治疗[12]。桂枝法由桂枝汤演变而来，其基本药物组成有桂枝、苍术（或白术）、陈皮、法半夏、茯苓、生姜、石菖、南山楂、砂仁、炙甘草等。桂枝法具有通阳解表、荡邪浊、通经络、和阴阳作用，宣通中上两焦阻滞，发挥前驱作用。现代医家在扶阳理论的指导下，与活血化瘀、散结导滞、利水渗湿药联合使用，采用温阳利水、温化痰浊、温通经络等法治疗心力衰竭而获良效。因此，用于治疗慢性心衰病，能够较好宣通上焦心肺阳气、振奋中焦脾胃，清除机体中痰饮、水湿、淤血等阴邪。

3.3 附子法

慢性心力衰竭以心肾阳虚为本，治疗当以“扶阳抑阴”，以四逆法治之。四逆法由四逆汤演变而成，由附片、白术、干姜、淫羊藿、灸甘草等组成，主要用于阳气虚损、表里俱寒和阴阳格拒的状态。四逆法所用药物以回阳救逆、温阳益气、温补下焦元阳为主，所用药物剂量大，力量雄厚，能温补虚损阳气，是对“病在阳者，扶阳抑阴”治则的体现。附子法作为心衰治疗的重要方法。现代药理学研究亦指出，温阳法能够提高心肌组织肌力水平、扩张冠状动脉及毛细血管管径，改善循环以对抗缺氧以及休克。

3.4 填精法

填精法亦称温补填精法，使用滋阴、补血、益髓等滋补厚润药物，如枸杞子、巴戟、兔丝子、熟地等，旨在培元固本。针对长时间元阳不足者，其气血生化可能出现改变，因此可在温阳法基础上增加补益气血的药物进行联合使用。使用填精药物，最忌其滋补腻滞，妨碍脾胃运转和阳气升化，因此卢氏将填精法放在最后一步，仅作为辅助之法，其在三法中的地位相对次要。

4扶阳法次第治疗策略

卢铸之及其后人传承和发扬了郑钦安扶阳学说，归纳出桂枝法、附子法和填精法三大重要治法即卢氏“扶阳三法”，明确了桂枝法、附子法及填精法应用的先后次序原则，并形成了扶阳法次第治疗疾病的策略。唐农在《内经》重阳思想与扶阳学派卢氏心法的引导下，也认为阳虚是慢性心力衰竭的发病根源，其病机以阳虚阴实，元阳虚损为主，并提出以“扶阳消阴，次第治疗”作为治疗心力衰竭的法则，特别强调了按三焦次第治疗的重要性，即是先温通中上焦;其次温补下焦;最后固本培元。进而达到五脏元真通畅，人即安和而取得良好疗效。由此而知，扶阳法次第疗法先以桂枝法治疗，使邪浊祛除，三焦、经络宣畅，脾胃健运，为温阳扶阳发挥了前驱作用，是扶阳法次第治疗的第一步;附子法次而用之，直入下焦，温补命门元阳;卢氏将填精法放在最后一步，仅作为辅助之法。慢性心衰病本虚标实，虚实夹杂，最忌其滋补腻滞，妨碍阳气运转。因此，遵循扶阳法次第治疗，可避免直行温补或填精而致气郁于里、加重病情。笔者认为，临证诊治上应注重审查患者的病情，厘清表里、内外、三焦、上下、标本、虚实、缓急等情况，遵循“先解表后温里”、“先袪邪后扶正”、“先通阳后温阳”、“急则治标缓则治本”等先后关系和扶阳法次第治療原则。

5结论

综上所述，慢性心力衰竭的病机是阳微阴弦、本虚标实，心肾阳虚为本，水饮、痰浊、瘀血为标。温阳扶阳成为治疗慢性心衰病的主要治法。扶阳法次第疗法为我们提供了慢性心力衰竭治疗的新思路和方法。在扶阳理论指导下，以扶阳法次第疗法治疗慢性心力衰竭，可获得良好效果，能快速稳定病情，达到温阳化气、利水复脉、扶阳固本的作用，为预后提供保障;另外，笔者认为扶阳法次第疗法是一系统的、有层次、分阶段、有步骤、严谨而实用的治疗法则，克服了长期以来中医药治疗疾病普遍存在的、不注重制定治疗计划或方案的通病，能较好指导疾病治疗和方案制定，值得推广。

参考文献

[1]何志良，高江宝，甄杰武等.温阳益气活血利水法治疗心衰病的临床观察[J].中医药学报，2017，45（4）：79-82.

[2]洪磊，张宗兰，石磊，等.通阳法在急性心衰治疗中的应用[J].中国中医药现代远程教育，2019，17（11）：106-108.