碳青酶烯类耐药肺炎克雷伯菌临床分布及其耐药特征

张培金，唐丽玲，钱丽华，李 燕，吴 群，蔡东珍，张晓娟，尹 慧

肺炎克雷伯菌是引起医院感染最常见的肠杆菌科之一，在临床上可引起多部位感染，如血流、下呼吸道、泌尿道、手术部位等[1-2]。碳青霉烯类抗菌药物是治疗多重耐药菌，尤其是产超广谱β-内酰胺酶（extended-spectrum β-lactamase,ESBLs）革兰阴性肠杆菌的一线治疗药物。近年来，随着该类药物在临床上大量应用，国内外陆续出现关于碳青霉烯类耐药肠杆菌（carbapenem-resistant Enterobacteriaceae,CRE）的报道。临床上最常见的是碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌（carbapenemresistant Klebsiella pneumoniae,CRKP）， 其 检 出率逐年增高，具有传播速度快、致死率高等特点，给抗感染治疗带来极大挑战[3]。因此，为了解CRKP在医院流行状况及对抗菌药物的耐药特性，为皖南地区CRKP感染防治提供依据，现对2016—2018年我院CRKP检出率及常用抗菌药物敏感（药敏）性进行分析。

1 材料与方法

1.1 菌株来源 收集皖南医学院第一附属医院2016年1月—2018年12月住院患者痰液、尿液、血液等标本中分离出的CRKP。菌株入选标准：①经药敏试验结果判定为CRKP（肺炎克雷伯菌对亚胺培南或厄他培南任一药物耐药）；②住院患者同一部位多次分离到的CRKP，以该患者首次检出的CRKP为准。排除标准：同一患者相同部位非第一次检出的CRKP。

1.2 细菌鉴定与药敏试验 微生物室采用VITEK 2-Compact细菌鉴定仪（法国生物梅里埃公司）进行菌株鉴定和药敏试验。根据美国临床实验室标准协会2016—2018年推荐的相关标准对肺炎克雷伯菌的药敏试验结果进行判定[4]。以原卫生部临床中心提供的大肠埃希菌ATCC 25922和肺炎克雷伯菌ATCC 700603作为质控菌株。

1.3 统计学处理 所有数据分析均采用SPSS 24.0统计软件进行处理。计数资料采用频数和率（%）表示，组间检出率和耐药率的比较采用χ2或Fisher确切概率法，以双侧P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2016—2018年 CRKP检出率情况 2016—2018年共检出肺炎克雷伯菌2332株，药敏试验结果显示，共检出CRKP159株，检出率为6.82%。各年度CRKP检出率呈逐年下降趋势，差异有统计学意义（χ2趋势=31.198，P=0.000），见表 1。

表1 2016—2018年CRKP检出率情况Table 1 Detection rate of CRKP from 2016 to 2018

2.2 CRKP科室分布及构成比 159株CRKP中，74.21%（118/159）来自男性患者，25.79%（41/159）来自女性患者；年龄范围为23～99岁，其中60岁及以上患者占62.26%（99/159）；主要分布于神经外科（含神经外科ICU）22.01%（35/159）、呼吸内科（含呼吸内科ICU）18.87%（30/159）和ICU（含急诊ICU）15.09%（24/159）。标本来源主要以痰液为主，占74.84%（119/159），其他较多见的标本有尿液、血液、分泌物等，见表2。

表2 CRKP标本来源及构成比Table 2 Source and constituent ratio of CRKP specimens

2.3 CRKP产ESBLs及对抗菌药物的耐药性情况 159株CRKP中，ESBLs阳性74株，检出率为46.54%。CRKP对青霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类抗菌药物普遍耐药，耐药率均＞80%；对复方新诺明、阿米卡星、庆大霉素和头孢替坦耐药率分别为40.88%、61.01%、73.58%和74.21%。ESBLs阴性的CRKP对厄他培南、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、庆大霉素、头孢替坦的耐药率均高于ESBLs阳性的CRKP，对复方新诺明的耐药率低于ESBLs阳性的CRKP，差异均有统计学意义（P均＜0.05），见表3。

表3 CRKP产ESBLs及对抗菌药物的耐药性情况Table 3 ESBLs production and resistance to antimicrobial agents of CRKP strains

2.4 各科室CRKP对抗菌药物耐药率比较 除复方新诺明在神经外科（含神经外科ICU）和ICU（含急诊ICU）耐药率分别为17.14%和29.17%外，CRKP对其余抗菌药物耐药率均＞40%，且大部分＞80%。呋喃妥因、阿米卡星、妥布霉素、复方新诺明和庆大霉素在各科室间耐药率差异均有统计学意义（P均＜0.05），其中呼吸内科（含呼吸内科ICU）耐药率普遍较其余科室高（除复方新诺明和呋喃妥因外），见表4。

3 讨 论

2007年我国学者Wei 等[5]首次报道分离出产碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌，之后相继在上海、江苏、安徽、福建等地区多家大型综合医院检出CRKP，目前该菌已成为我国医院感染的重要病原菌之一。据中国细菌耐药性监测网（CHINET）数据显示，肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗菌药物的耐药率从2005年的3%上升到了2017年的24%，耐药率上升幅度高达8倍[6]。因此，了解特定区域CRKP耐药及分布情况，对于该地区合理使用抗菌药物及规范抗感染治疗具有重要意义。

本研究结果显示，2016—2018年我院CRKP检出率呈逐年下降趋势，与同期CHINET数据变化趋势并不一致，究其原因可能与2017年接受等级医院复审，医院感染管理工作及感控质量的提升，抗菌药物临床应用管理工作加强密切相关。同时，也间接地验证了强化医院感染防控措施可有效加强CRKP的防控。陈菲等[7]研究指出，通过全面实施多重耐药菌管理综合干预措施（制定制度、宣传与培训、督促落实防控措施等）可明显降低CRKP检出率及医院感染发生率，具体是何种干预措施发挥主要作用，还是多种措施的协同效果尚须进一步研究。

肺炎克雷伯菌是引起肺部感染最常见的病原菌之一。本研究结果显示74.84%（119/159）的CRKP来自于痰液标本，说明呼吸道可能是CRKP的主要来源，与相关文献报道一致[8-9]。本研究发现62.26%（99/159）的CRKP来自60岁及以上患者，可能与年龄大的患者基础疾病多及机体免疫力低等因素有关[10-11]，临床上对此类患者应给予关注。长期住院、入住ICU、伴有基础疾病、侵入性医疗操作及大量使用抗菌药物等均是导致CRKP感染的危险因素[12-13]。本研究发现CRKP主要分布在神经外科（含神经外科ICU）、呼吸内科（含呼吸内科ICU）和ICU（含急诊ICU），这与入住上述科室的患者常同时存在CRKP感染的危险因素有关，间接说明神经外科（含神经外科ICU）、呼吸内科（含呼吸内科ICU）和ICU（含急诊ICU）是CRKP的高发科室。另外，44.03%（70/159）的CRKP来源于其他科室，提示CRKP在医院内的分布可能具有播散性，应采取分子流行病学的研究方法对其同源性鉴定，以便实施针对性的防控措施控制院内传播。

呼吸内科（含呼吸内科ICU）中检出CRKP的耐药率普遍较ICU（含急诊ICU）、神经外科（含神经外科ICU）及其他科室高（除复方新诺明和呋喃妥因外），可能与该科室主要为呼吸道感染及气管切开/插管患者且通常须采用气管镜进行检查有关。同时，随着抗菌药物在相关科室暴露的增多也会导致耐药率的上升。有研究表明，严重的肺部感染也是感染CRE的危险因素[14]，结合患者临床表现，合格的痰液标本对于肺炎克雷伯菌引起的肺部感染的诊断具有较高的参考价值[15]。

此外，本研究发现ESBLs阴性的CRKP对大部分抗菌药物的耐药率高于ESBLs阳性的CRKP，与相关研究报道相似[16]。原因可能是CRE耐药机制较为复杂，产碳青霉烯酶作为肠杆菌科细菌对碳青霉烯类药物最主要的耐药机制，CRKP通常携带着多种耐药基因，在菌株可同时产头孢菌素酶、碳青霉烯酶及ESBLs的情况下，ESBLs可显示阴性结果[17]。阮永春等[16]认为，大部分ESBLs阴性的CRKP由于产更多的β-内酰胺酶，故对大部分抗菌药物保持较高的耐药率。

目前，治疗CRKP感染的药物有限，主要有替加环素、多粘菌素、磷霉素和部分氨基糖苷类药物。研究表明，针对轻中度CRKP感染，多采用单药治疗，而对于复杂的重度感染，多药联合治疗才能提高生存率[18]。Ni等[19]的Meta分析结果显示，与其他抗菌药物相比较，单独使用替加环素治疗CRE感染并不能降低患者病死率，高剂量替加环素的联合治疗方案对患者生存获益更高。另一项纳入22篇文献的Meta分析也得到了类似结论，与包括多粘菌素E的多药联合治疗相比较，单独使用多粘菌素E治疗CRE感染的病死率更高[20]。

本研究不足之处在于数据仅来源于皖南地区一家三级教学医院，因每家医院科室设置、诊疗水平、病种结构、医院感染防控管理等不尽相同，CRKP流行特点与当地其他医院之间存在一定差异，了解该地区CRKP流行情况须纳入更多其他医院的标本进行研究。另外，由于我院微生物室所采用的检测仪器为全自动微生物分析仪，前期的药敏试验未完全覆盖厄他培南，同时也缺少一些对CRKP治疗有效的抗菌药物，如多粘菌素、替加环素等，导致药敏试验数据不充分，为临床治疗提供的参考价值可能受到一定影响。

综上所述，我院CRKP检出率呈逐年下降趋势，菌株主要分布在神经外科（含神经外科ICU）、呼吸内科（含呼吸内科ICU）和ICU（含急诊ICU），耐药情况较为严重，需上述科室给予高度关注。同时，微生物室和临床应加强对CRKP的实时监测，充分了解其流行病学和耐药特征，根据药敏结果和患者临床症状，合理使用抗菌药物，以降低CRKP的院内感染和播散。