新疆HIV感染者/AIDS患者肾损伤的发生率及影响因素研究

钱倩倩，卢志武，迪里夏提·阿里木，杜丹丹，祖力米拉，舒占钧

AIDS是一种以代谢异常和细胞免疫缺陷为主的疾病[1-2]。截至2017年底，全球现有存活HIV感染者/AIDS患者3690万例，当年新增HIV感染者180万例[3]，且呈持续上升趋势[4]。随着AIDS疫情蔓延，HIV感染者/AIDS患者发生肾损伤的人数增加，HIV感染者中肾损伤比例高达30%[5]，肾损伤问题也越发受关注。HIV感染者/AIDS患者合并肾损伤病因复杂，诊疗困难，预后不佳。关于新疆维吾尔自治区HIV感染者/AIDS患者肾损伤的流行病学报道欠缺。为此，本研究对新疆维吾尔自治区第六人民医院住院的HIV感染者/AIDS患者进行回顾性分析，以了解肾损伤[急性肾损伤（acute kidney injury,AKI）、慢性肾脏病（chronic kidney disease,CKD）]发生率、临床特点及影响因素，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2018年1—8月新疆维吾尔自治区第六人民医院收治的1933例HIV感染者/AIDS患者为研究对象。其中，男1262例（65.3%），女671例（34.7%）；年龄为18～89岁，平均为（42.09±9.48）岁。1933例患者中，合并AKI 83例（4.3%），合并CKD 270例（14.0%）。由于AKI患者后期均转为CKD，因此CKD患者中包含AKI患者。纳入标准：①符合《艾滋病诊断指南（第三版）》[6]中HIV/AIDS诊断标准；②年龄≥18岁。排除标准：①孕妇；②意识丧失、患有精神疾病不能配合治疗者；③原发性肾脏病、高血压、糖尿病患者；④数据缺失过多，影响最终统计结果者。AKI诊断标准：①在 48 h 内血清肌酐上升 0.3 mg/dl（26.5 μmol/L）；②已知或假定肾功能损害发生在7 d之内，血清肌酐上升至基础值的1.5倍；③尿量＜0.5 ml/（kg·h），持续6 h[7]。CKD诊断标准：对健康存在影响的肾脏结构或功能异常持续时间＞3个月，包括出现3个月以上的肾损标志物阳性或GFR下降[GFR＜60 ml/（min·1.73m2）][8]。其中，肾损伤生物标志物（≥1项且持续＞3月）包括：①蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比值≥30 mg/g，蛋白排泄率≥30 mg/d）；②肾小管病变引起的电解质异常以及其他异常；③尿沉渣出现异常；④病史发现的其他相关异常；⑤影像学发现的肾脏结构异常；⑥有肾移植病史。

1.2 方法 收集并分析研究对象的年龄、性别、民族、婚姻状况、文化程度等一般资料和是否服用替诺福韦、是否使用抗菌药物、是否患尿路感染、生化指标、CD4+T细胞计数等临床资料。

1.3 统计学处理 应用SPSS 23.0软件对数据进行统计分析。计量资料呈正态分布，用±s表示，呈非正态分布，用中位数（P25，P75）表示，2组比较采用成组 t检验。计数资料用例（%）描述，2组比较采用χ2检验。对HIV感染者/AIDS患者合并肾损伤影响因素进行单因素分析，有统计学意义的指标再进行 Logistic 回归分析法分析。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 HIV感染者/AIDS患者肾损伤单因素分析 HIV感染者/AIDS患者中，合并AKI患者比无肾损伤患者年龄高，体质量偏低，CD4+T细胞计数低，使用抗菌药物比例高，患尿路感染者更多（P均＜0.05）。见表1。

表1 HIV感染者/AIDS患者合并AKI单因素分析Table 1 Univariate analysis of HIV/AIDS patients with AKI

与无肾损伤患者相比，合并CKD患者年龄低，男性比例高，CD4+T细胞计数低，替诺福韦暴露风险低，使用抗菌药物比例高，患尿路感染风险更大（P均＜0.05）。见表2。

表2 HIV感染者/AIDS患者合并CKD单因素分析Table 2 Univariate analysis of HIV/AIDS patients with CKD

2.2 Logistic回归分析结果 以HIV感染者/AIDS患者是否合并肾损伤为因变量，以年龄、性别、体质量、CD4+T细胞计数、服用替诺福韦、抗菌药物的使用、合并尿路感染为自变量进行Logistic回归分析，年龄、CD4+T细胞计数、是否服用抗菌药物、是否患有尿路感染是HIV感染者/AIDS患者合并AKI的影响因素（P均＜0.05），见表3。年龄、性别、CD4+T细胞计数、是否服用抗菌药物、是否患有尿路感染是HIV感染者/AIDS患者合并CKD的影响因素（P均＜0.05），见表4。

表3 HIV感染者/AIDS患者合并AKI的Logistic回归分析Table 3 Logistic regression analysis of HIV/AIDS patients with AKI

表4 HIV感染者/AIDS患者合并CKD的Logistic回归分析Table 4 Logistic regression analysis of HIV/AIDS patients with CKD

3 讨 论

AIDS患者可出现各种肾实质疾病，包括：HIV相关性肾病，HIV所致的血栓性微血管病（包含不典型溶血尿毒综合征），免疫介导的HIV相关肾小球疾病（如IgA肾病、HIV相关免疫复合物性肾病），急性肾小管功能障碍或感染和肾毒性药物引起的肾功能不全[9]。造成HIV相关性肾损伤的原因很多，如HIV对肾的损伤、机会性感染、抗病毒药物（阿德福伟、替诺福韦等）的使用、海洛因等毒品、碘造影剂对肾功能都有影响[10-11]。CKD是AIDS患者的一种常见并发症，与心血管发病率和全因病死率的增加有关，多表现为水、电解质、酸碱平衡及肾衰竭，预后较差，尽管高效抗反转录病毒治疗不断开展，末期肾病的发生率有所下降，但是全因病死率没有改善，仍是终末期AIDS患者死亡的重要原因[12]。随着肾损伤病因的复杂化，合并其他机会性感染等风险增加，研究HIV感染者/AIDS患者肾损伤相关影响因素，为我区传染病诊治提供一定理论依据。

在本研究中，HIV感染者/AIDS患者中合并AKI患者的年龄、体质量、CD4+T细胞水平高于无肾损伤患者，合并AKI患者更容易患尿路感染，使用抗菌药的比例高于无肾损伤患者。根据Logistic回归分析显示，年龄、CD4+T细胞计数、是否服用抗菌药物、是否患有尿路感染是HIV感染者/AIDS患者合并AKI的相关影响因素，这与国外部分研究结果相一致[13]。据文献报道，免疫功能缺陷患者，易致尿路感染，且易复发、疗程长[14-15]。本研究发现，HIV感染者/AIDS患者中，AKI合并尿路感染者25例（30.12%），CKD合并尿路感染者91例（33.70%），与无肾损伤组比较，差异均具有统计学意义，提示HIV感染者/AIDS患者中合并肾损伤者的尿路感染发生率高，应引起医务工作者的重视，积极干预，延缓肾衰竭进程。

HIV感染者/AIDS患者中合并CKD者的年龄、CD4+T细胞水平均低于无肾损伤患者，且以男性居多，HIV感染者/AIDS患者合并CKD更容易患尿路感染、服用抗菌药的比例高于无肾损伤组。Logistic回归分析显示，年龄、性别、CD4+T细胞计数、是否服用抗菌药物、是否患有尿路感染是HIV感染者/AIDS患者合并CKD的相关影响因素。这一结论与张志宏等[16]研究结果一致。抗病毒药物如替诺福韦酯，由肾脏代谢并以原型排出体外，容易引起肾小管毒性，导致肾衰竭。Cristelli等[17]对4377例HIV感染者肾损伤影响因素分析，替诺福韦暴露是其危险因素。这与本研究结果不一致，可能是替诺福韦的肾毒性更常见于近端肾小管功能障碍，但对肌酐清除率影响不显著，因此，本研究应用eGFR、血肌酐作为CKD的纳入标准来分析替诺福韦肾毒性的敏感性是不足的，未来需要采用肾小管指标如β2微球蛋白、血磷等来精确评估替诺福韦的肾毒性；也可能是纳入模型自变量较多，需要加强指标初步筛查；结合临床经验考虑，也可能是鉴于AIDS合并肾病患者，为避免加重肾损，早期行高效抗反转录病毒治疗时优选不含替诺福韦酯方案有关。Ando等[18]研究提出低CD4+T细胞计数是HIV感染者/AIDS患者合并CKD的危险因素，也是AIDS患者死亡危险因素[19]。HIV感染者/AIDS患者合并肾损伤时容易合并其他机会性感染（肝炎病毒、结核杆菌、真菌等），特别是结核杆菌和真菌感染易对肾脏造成损伤[20]，抗菌药物使用（药物本身或合并其他感染）可能成为HIV感染者/AIDS患者合并肾损伤患者病情进展促进因素。

本研究为单中心病例选择，后续仍需要进行多中心、大样本的研究对数据模型结果进行验证。但本研究结果仍具有一定的参考价值，临床工作者应对 HIV/AIDS 患者影响因素给予充分重视并积极应对。