夹胫推肘牵膝手法结合超声药物透入疗法对膝关节骨性关节炎患者压痛阈值及关节功能的影响*

杭州市中医院 浙江 杭州 310007

笔者采用夹胫推肘牵膝手法结合超声药物透入疗法治疗膝关节骨性关节炎（KOA）患者，以观察其对关节功能和压痛阈值的影响，探讨两种疗法结合后的临床效果和价值，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：选取2017年10月至2019年10月期间在本院就医并确诊的KOA患者总计70例。依据随机数字表随机分为两组，每组35例。其中治疗组男13例，女22例；平均年龄65.57±13.02岁；平均病程42.20±26.75月，平均体质量指数（BMI）23.43±1.97kg/m2。对照组男11例，女24例；平均年龄61.91±12.04岁；平均病程44.42±29.95月，平均BMI 22.85±2.14kg/m2。两组患者在年龄、病程、性别、BMI、骨关节炎指数评分（WOMAC）[1]及压痛阈值比较，差异无显著性(P＞0.05)。

1.2 纳入与排除标准：纳入标准：①符合《骨关节炎诊治指南》（2007版）KOA诊断标准[2]以及《中医病证诊断疗效标准》骨痹病诊断标准者[3]；②签署课题研究受试知情同意书者；③年龄≥40岁者；④病程3～96月者；⑤放射学诊断分级2～4级；⑥研究期间不进行内服药物干预；⑦能按计划坚持治疗者。排除标准：①膝关节结核、化脓性膝关节炎、膝关节肿瘤；②任何原因所致的膝关节骨折；③任何原因所致的膝关节创伤性滑膜炎或血肿；④确诊类风湿性关节炎；⑤合并有严重的心脑血管、肝、肾和造血系统严重疾病及精神类疾病；⑥中途退出不能坚持治疗者。同时本研究内容通过本院伦理委员会批准。

2 治疗方法

2.1 治疗组：采用夹胫推肘牵膝手法结合超声药物透入疗法。①夹胫推肘牵膝手法[4]：患者取俯卧位，术者采用推法与㨰法施于大腿及小腿后侧，以放松下肢后侧肌群；取仰卧位，术者采用平推法、按揉法整体放松患肢前侧，继以㨰法施于患者大腿前侧、外侧和内侧及髌韧带，来回往返数次，以放松大腿前肌群、髌韧带和内、外侧副韧带；取倚靠坐位，屈髋屈膝，术者双手手指交叉，双手掌根置于膝关节内外两侧，采用环抱揉法施于膝关节肿胀处、压痛点及相应穴位，以放松髌韧带及内外侧副韧带；近端点按委中、委阳、承山、殷门、风市、伏兔、梁丘、双膝眼等穴，远端点按昆仑、悬钟、三阴交、太溪、丰隆、环跳，以酸胀为度；患者仰卧位，患膝屈膝120°～150°，医者用右腋夹持患肢小腿，继以右手从患膝下穿过，左手掌于患膝上方，右手再放于左手肘部，右手推左手肘部从而带动膝关节向前运动，右腋部夹持患者小腿往后牵伸；可根据患膝疼痛点不同作膝关节内外翻以扩大膝关节内外间隙；结束时以搓揉法、拍法施于患膝。②超声药物透入疗法：患者取坐位或者仰卧位，采用多功能超声透药仪（武汉安士泰医疗科技有限公司研制，AST-A01型号），取适量青鹏软膏（西藏奇正藏药股份有限公司生产，规格20g，由棘豆、亚大黄、铁棒锤、诃子、毛诃子、余甘子、安息香、宽筋藤和麝香等组成）均匀涂抹在超声导入凝胶片上，将凝胶片放在患者内、外膝眼穴位处，并用绑带固定，采用强度为0.8～1.0W/cm2、频率800kHz的脉冲式治疗模式。超声药物透入疗法和夹胫推肘牵膝手法治疗时间均为20min/次，每周3次治疗，10次为1个疗程，共治疗2个疗程。

2.2 对照组：仅采用超声药物透入疗法，方法及疗程同治疗组的超声药物透入疗法。

3 疗效观察

3.1 观察指标：①压痛阈值：患者取坐或卧位，医者手持测试仪压力探头垂直置于患者膝关节，寻找压痛最明显处，并以龙胆紫标出，患者手握遥控器，医者将压力探头在龙胆紫标出处逐渐用力垂直向下按压，嘱受试者感到疼痛时按压手中的遥控器按钮，压痛测定仪上显示的数值即为压痛阈值，以kg为单位进行记录。②WOMAC骨性关节炎指数量表是依据患者的体征和临床症状来评价关节炎的严重程度及医治疗效，用来评估髋膝关节的结构和功能，每项分值为0～10分，分值低提示患者关节功能受限轻或者疼痛程度轻，分值高提示患者关节功能受限严重或者疼痛程度重。以上指标分别在治疗前和治疗2个疗程后记录。

3.2 疗效评价标准：参照《中医病证诊断疗效标准》（2012版）中KOA的疗效判定标准[3]制定，以WOMAC评分为依据，采用尼莫地平算法分为治愈、显效、有效、无效四级。采用改善率＝（治疗前评分－治疗后评分）／治疗前评分×100%。

3.3 统计学方法：采用SPSS 23.0统计软件，计量资料用±s表示，组内对比采用配对t检验，组间对比采用两独立样本t检验；计数资料用率表示，组间对比采用χ2检验，等级资料采用秩和检验（Mann-WhitneyU检验）。P＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 两组压痛阈值及WOMAC评分比较：见表1。

表1 两组KOA患者压痛阈值（±s）

表1 两组KOA患者压痛阈值（±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.01；与对照组比较，△P＜0.01。

images/BZ_23_272_953_1441_1303.png治疗后37.25±6.71*△44.08±9.61*WOMAC评分（分）治疗前94.04±9.97 91.88±10.18

3.5 两组疗效比较：见表2。

表2 两组疗效比较

4 体会

KOA是与多种因素相关联，基本病理改变为关节软骨退变的疾病。疼痛是膝关节骨性关节炎的主要症状，也是膝关节功能减退的主要原因，随着疾病发展而逐步加重[5]。中医学认为KOA归于“膝痹病”“骨痹”范畴。《素问·痹论》曰“风寒湿三气杂至，合而为痹。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也”“诸痹不已，亦益内也”“其留连筋骨间者疼久”。古代医家认为本病病因病机在于肝肾亏损、筋骨失荣，夹杂风寒湿痹着所致，认为痹症日久，人体筋骨功能减退，筋肉挛缩，迁延难愈。中医推拿手法治疗KOA有着悠久的历史，对KOA患者采取推拿治疗，作用于膝关节的穴位，具有强筋壮骨、通经活血止痛作用。夹胫推肘牵膝手法不仅包括了常规推拿手法中的穴位按揉、点按，并且采用独特手法牵拉膝关节，扩大膝关节腔，能够更为有效地缓解膝关节软组织的挛缩紧张状态，松解软组织的粘连，改善膝部肌肉肌腱的肌力，恢复膝关节的应力及张力平衡。超声药物透入疗法是将药物加入凝胶电极片中，采用超声波对药物的弥散作用和增加细胞膜的通透性，经过皮肤穴位透入体内的治疗方法，选用的内、外膝眼穴位，也是治疗膝痛的常用要穴，能够起到疏通经络，滑利关节的作用。《类经图翼》云：“膝眼，在膝头骨下两旁陷中。主治膝冷痛不已，昔有人膝痛灸此，遂致不起，以禁灸之。”《太平圣惠方》曰：“膝眼四穴，在膝头骨下两旁，陷者宛宛中，是穴。针八五分。留三呼，泻五吸。主膝冷疼痛不已。禁灸。”上述两种治疗方法相结合，通经活络，滑利关节作用得到进一步加强，综合起效，相得益彰。本研究结果显示，在WOMAC评分量表、压痛阈值和疗效评价来看，两组均有效，其中采用夹胫推肘牵膝手法结合超声药物透入疗法的治疗组比对照组更具优势，能更为有效的缓解关节僵硬程度，恢复关节功能，并且提高痛阈，改善患者生活质量，值得临床推广应用。