7种抗感染方案治疗儿童社区获得性肺炎的药物经济学研究

卢奕璇，何晓静，菅凌燕*

0 引言

社区获得性肺炎(Community acquired pneumonia,CAP)是一种典型的呼吸系统疾病，由肺炎链球菌、葡萄球菌、链球菌等细菌或病毒引起的急性肺部炎症，其临床表现主要是发热、咳嗽、痰多、喘憋等。CAP在儿童中有着极高的发病率，作为一种常见的感染性疾病，CAP对儿童的生命健康有着严重影响和威胁，是全球导致儿童死亡的重要病因。有报道，在我国各种致死病因中，肺炎列第5位，尤其是婴幼儿和老年人，病死率更是居于首位，给人们带来巨大的身心痛苦和沉重的社会经济负担[1-2]。

药物经济学是促进临床合理用药的重要方法，亦被称为药品评价中除安全、有效、质量之外的“第四道门槛”或称“第四道关卡”[3]。通常采用的评价方法有成本-效果分析、成本-效用分析、成本-效益分析和最小成本法。最小成本分析法适用条件是备择方案的收益或结果相同，在这种情况下，药物经济学研究仅比较成本差异[4-5]。为选择安全、有效、经济的治疗肺炎的最佳用药方案，本研究采取最小成本分析法，对几种治疗儿童社区获得性肺炎的抗菌药物进行经济学评价。

1 资料与方法

1.1 研究对象 年龄0～14岁，在中国医科大学附属盛京医院诊断为社区获得性肺炎并住院治疗的儿童。

1.2 抽样方法及观察内容 利用我院合理用药信息系统(Prescription Automatic Screening System，PASS)，查询2017年1月1日至2018年12月31日，诊断为“肺炎”，在我院小儿呼吸内科住院治疗的病例共计20 193例。按照本研究的入选标准和排除标准，筛选符合要求的病例。

入选标准：①年龄在0～14岁；②临床症状、实验室及影像学检查均符合儿童肺炎诊断标准《儿童社区获得性肺炎诊疗规范(2019年版)》；③临床资料完整。

排除标准：①治疗过程中，因治疗需要，调整抗菌药物品种；②同时合并神经、消化和循环系统等其他疾病。

1.3 用药方案 根据社区获得性肺炎患儿治疗采用的药物不同，将入选患儿分为联合治疗组(A～G组)和单药治疗组(H～K组)。

其中，A组：红霉素20～40 mg/kg+盐酸头孢甲肟40～80 mg/kg；B组：阿奇霉素10 mg/kg+盐酸头孢甲肟40～80 mg/kg；C组：红霉素20～40 mg/kg+头孢呋辛钠30～100 mg/kg；D组：红霉素20～40 mg/kg+拉氧头孢钠40～80 mg/kg；E组：阿奇霉素10 mg/kg+头孢他啶30～100 mg/kg；F组：阿奇霉素10 mg/kg+头孢美唑钠25～100 mg/kg；G组：阿奇霉素10 mg/kg+头孢呋辛钠30～100 mg/kg。H组：盐酸头孢甲肟40-80 mg/kg；I组：头孢呋辛钠30～100 mg/kg；J组：阿奇霉素10 mg/kg；K组：红霉素20～40 mg/kg。

利用药物经济学最小成本分析法，比较肺炎患儿不同抗菌药物治疗方案治疗后的住院时间、总治疗费用、抗菌药物费用等的差异。

1.4 疗效评定标准 按国家卫生健康委员会颁布的《抗菌药物临床研究指导原则》，评定儿童社区获得性肺炎的疗效。痊愈：症状、体征、实验室检查及病原菌检查4项均恢复正常；显效：治疗后病情明显好转，但其中1项未完全恢复正常；好转:病情有好转，但达不到显效标准；无效：用药72 h，病情无改善或加重。无效病例不计入处理组中，前两者合计为总有效。

按照药物经济学的原理，最小成本分析法的适用条件是各方案的收益或结果相同。本研究中，社区获得性肺炎患儿的效果以痊愈为标准。

1.5 成本确定 本研究中，直接医疗成本是指儿童社区获得性肺炎的诊断和治疗过程中消耗的成本；直接非医疗成本，是患儿和家属因疾病治疗付出的，但与医疗服务项目无关的成本，如交通、伙食、住宿、家庭看护等费用。由于直接医疗成本是直接体现在医疗服务过程中的费用，识别及测算也较为直观，而其他成本测算比较复杂，故本研究中只考虑直接医疗成本，包括药品成本、检查成本、治疗成本、住院成本的直接成本。参考辽宁省沈阳市2017-2019年药品及医疗服务规定的价格，以患儿住院治疗期间实际发生的费用计算。

即：C总=C药+C检查+C检验

2 结果

2.1 患儿基本情况 本研究共入选病例335例，其中联合治疗为135例，单药治疗为200例。联合治疗及单药治疗各组患儿的月龄，差异无统计学意义(P>0.05)。选用单药治疗的患儿较多(占59.4%)。在采用联合治疗的患儿中，选用B组(阿奇霉素联合盐酸头孢甲肟)和D组(红霉素联合拉氧头孢钠)方案的患儿较多。在采用单药治疗的患儿中，选用J组(阿奇霉素)和K组(红霉素)方案较多，两组患儿例数均超过70例。见表1。

表1 两组患儿的基本情况(例)

2.2 各组总治疗费用的比较 使用不同联合治疗方案的患儿，各方案的总治疗费用比较，差异有统计学意义(P<0.01)。联合治疗方案中，A组总治疗费用最高，F组总治疗费用最低，两组间的差值为2 339.94元；单药治疗方案中，K组总治疗费用最高，I组总治疗费用最低，两组之间的差值为2 794.77元。所有治疗方案中，A组总治疗费用最高，I组总治疗费用最低，两个方案之间差值为2 982.64元。见表2。

2.3 各组药占比的比较 使用不同联合治疗方案的患儿，各方案的药占比比较，差异有统计学意义(P<0.01)。联合治疗方案中，E方案药占比最高(31.81%)，G方案药占比最低(20.00%)，两个方案之间的差值为11.81%；单药治疗方案中，H方案药占比最高(21.64%)，K方案药占比最低(18.59%)，两个方案之间的差值为3.05%。在所有治疗方案中，E方案药占比最高，K方案药占比最低，两个方案之间的差值为13.22%。见表3。

2.4 各组住院时间的比较 由表4可见，使用不同联合治疗方案的患儿，各方案的住院天数比较，差异有统计学意义(P<0.01)。所有治疗方案中，A组患儿住院天数最多，E组患儿住院天数最少，两组间的差值为2.5 d。由表5可见，E组的日均治疗费用最高，I组最低。结合各组总治疗费用的比较，I组的总治疗费用和日均治疗费用最低。

表2 各组总治疗费用的比较

表3 各组药占比的比较

2.5 各组不良反应比较 本研究中不良反应包括胃肠道反应、神经系统、消化系统及血液系统反应等，各组不良反应均轻微，不良反应发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)，其对费用的影响忽略不计。

2.6 敏感度分析 本研究假设药品价格下降15%，诊疗费上升15%，其他费用不变，进行敏感度分析，结果单药治疗I组方案最佳。具体敏感性分析结果见表6。

表4 各组住院时间的比较

表5 各组日均治疗费用的比较

3 讨论

儿童社区获得性肺炎治疗的关键是抗感染，尽快给予抗菌药物。按照国家卫生健康委员会发布的《儿童社区获得性肺炎诊疗规范(2019年版)》，对于怀疑细菌性肺炎且存在非致命性并发症的患者，如存在大叶肺实变合并胸腔积液，或伴有肺坏死或脓肿等，若考虑致病菌为革兰阴性、产ESBLs细菌感染可能时，推荐使用头孢菌素/加酶抑制剂等；对于怀疑细菌性肺炎但无并发症时，可以根据病情和胃肠道耐受等情况，静脉应用第1、2代头孢菌素，必要时第3代头孢菌素，但第3代头孢菌素需覆盖肺炎链球菌[6-8]。对于怀疑支原体肺炎的患儿，根据病情静脉应用大环内酯类抗菌药物治疗。高度怀疑重症难治性支原体肺炎时，因在病程7～10 d内合并耐药细菌感染的可能性很低，不建议联合使用糖肽类抗菌药物、利奈唑胺以及碳青霉烯类抗菌药物，可根据病程、临床和影像学表现、治疗反应以及炎性指标的动态变化，联合或不联合第2、3代头孢类药物[9-10]。

本研究中选取的儿童社区获得性肺炎病例，其治疗方案既符合国家相关指南的推荐，也具有一定的代表性。本研究中，儿童社区获得性肺炎主要以单独使用大环内酯类抗菌药物(红霉素和阿奇霉素)为主；2种抗菌药物联合治疗时，多以大环内酯类药物联合头孢菌素为主。在单药治疗的各方案中，头孢呋辛钠方案的总治疗费用最低，红霉素方案的总治疗费用最高；在2种药物联合治疗的各方案中，阿奇霉素联合头孢美唑钠方案总治疗费用最低，红霉素联合盐酸头孢甲肟方案的总治疗费用最高。已发表的针对儿童社区获得性肺炎的药物治疗学相关研究，多采用成本-效果方法进行分析，以头孢曲松为代表的头孢类抗菌药物具有较好的成本-效果。本研究中，由于采用治愈为效果，因此,可采用最小成分分析法进行分析，分析方法更简便、易行。

表6 各组总治疗费用的敏感性分析

由本研究结果可见，儿童社区获得性肺炎治疗方案中，单独使用头孢呋辛方案的总治疗费用最低。药占比是药品在总费用中的比例。在2015年国务院出台的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》明确提出发布的医改试点指导意见，力争到2017年试点城市公立医院的药占比(不含中药饮片)总体降到30%左右。在本研究中，使用不同治疗方案的儿童肺炎患者在住院治疗期间的药占比最大为31.81%，其余均小于30%，符合国家关于药占比的规定。

综上所述，对于儿童社区获得性肺炎患儿，单独采用头孢呋辛钠治疗，在获得满意疗效的同时，可获得最佳的经济效果。在儿童社区获得性肺炎治疗的临床实践中，该方案值得进一步推广使用。本研究中，由于研究的时间所限，入选病例较少，结果具有一定局限性。今后将在本研究基础上，继续扩大病例的收集，结合国内外先进的研究方法，以期望获得更有价值的成果，为促进临床合理、经济用药提供借鉴。