调任通督针刺法对多囊卵巢综合征不孕症行体外受精-胚胎移植术后妊娠结局的影响

吴家满,卓缘圆,唐梦,胡珊,叶杨阳,宁艳

(1.南方医科大学附属深圳妇幼保健院,深圳 518028;2.深圳市中医院,深圳 518033)

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是一种发病多因性、临床表现多样的妇科内分泌疾病,其病因为下丘脑分泌促性腺激素释放激素(gonadotropin-releasing hormone, GnRH)脉冲分泌不协调,引起垂体黄体生成素(luteotropic hormone, LH)分泌相对过多,相对的促卵泡生成素(follicle stimulating hormone, FSH)分泌缺乏,从而导致卵巢来源的高雄激素血症及优势卵泡选择受阻和胰岛素抵抗(insulin resistance, IR)[1]。本病在育龄期妇女中的发病率高达6%～12%[2],其主要表现为月经紊乱,严重者可出现闭经、排卵障碍、多毛、肥胖、不孕合并双侧卵巢增大呈囊性改变。

随着辅助生殖技术(assisted reproductive technology, ART)的蓬勃发展,体外受精-胚胎移植(in-vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET)已成为治疗PCOS不孕症的主要医疗手段。目前试管婴儿的着床率为 40%～50%,其成功妊娠率更低,仅为30%～40%,其中胚胎质量较差是主要原因之一[3]。因此,改善胚胎质量和子宫内膜容受性是提高PCOS不孕症行IVF-ET术临床妊娠率的关键。本研究对PCOS不孕症行 IVF-ET术患者采用黄体期标准长方案治疗的基础上,于开始促排卵时给予调任通督针刺法治疗,观察其对患者子宫内膜及妊娠结局影响,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

100例PCOS不孕症行IVF-ET术患者均为2016年9月至2018年9月南方医科大学附属深圳市妇幼保健院中医科针灸推拿门诊及生殖科患者,按就诊先后顺序采用查随机数字表法将患者随机分为治疗组和对照组,每组50例。两组患者年龄、不孕年限、体外受精(in vitro fertilization, IVF)周期数、体质量指数(body mass index, BMI)、基础雌二醇(basic estradiol, bE2)、基础卵泡刺激素(basic folliclestimulating hormone, bFSH)及基础黄体生成激素(bLH)比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。详见表1、表2。本研究获得深圳市妇幼保健院伦理委员会批准[深妇幼伦审(2017)107号]。

表1 两组治疗前基础激素水平比较 (±s)

表1 两组治疗前基础激素水平比较 (±s)

组别 例数 bE2(pg/mL) bFSH(mIU/mL) bLH(mIU/mL)治疗组 50 37.85±16.73 6.68±1.32 6.01±3.83对照组 50 40.27±18.32 7.03±1.68 6.13±3.72

表2 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

参照中华医学会妇产科学分会内分泌学组 2008年发布的《临床指南多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识》中相关诊断标准。①稀发排卵或无排卵;②高雄激素血症的临床表现和(或)高雄激素血症;③卵巢多囊性改变,一侧或双侧卵巢中直径2～9 mm的卵泡≥12个,和(或)卵巢体积≥10 mL;④上述 3条中符合 2条,并排除其他致雄激素水平升高的病因,如先天性肾上腺皮质增生、柯兴综合征、分泌雄激素的肿瘤等,以及其他引起排卵障碍的疾病,如高泌乳素血症、卵巢早衰和垂体或下丘脑性闭经,以及甲状腺功能异常。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准;②年龄为20～35岁的已婚妇女;③男方身体健康(尤其生殖系统无器质性病变),精液常规基本正常;④夫妇双方签署知情同意书,自愿接受针刺疗法;⑤生殖相关内分泌水平均符合降调标准,无IVF-ET术禁忌证。

1.4 排除标准

①其他原因所致的不孕症,如属输卵管、子宫因素,生殖道畸形,肾上腺、甲状腺等分泌腺功能异常等原因引起的不孕症,或男方有不育原因;②对电刺激过度敏感者,长期服用其他药物治疗以及采取综合治疗者,曾接触致畸量的射线、毒物、药品并目前处于作用期者;③近 3个月内曾应用激素类药物者;④子宫不具备妊娠功能或严重的躯体疾病不能承受妊娠者;⑤合并有心血管、脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病及严重的精神类疾患、泌尿生殖系统的急性感染者和性传播疾病者;⑥卵巢功能早衰或敏感综合征等高促性腺激素者。

1.5 脱落标准

已入选但因各种原因未按规定完成治疗前后对照观察者。

2 治疗方法

2.1 对照组

采用注射用醋酸曲普瑞林于黄体中期行长方案降调节,即于上1个月经周期的黄体中期(基础体温升高7 d或B超监测下排卵后7 d或口服避孕药18 d)起,每日经皮下注射注射用醋酸曲普瑞林0.1 mg,14 d后在医院就诊测血清激素水平,当血清数值达到 E2＜50 pg/mL、LH＜3 U/mL、B超示内膜厚度＜5 mm时,提示达到降调标准,若激素水平不理想,可再酌情延长降调天数。达到降调节的标准后,根据患者卵巢窦卵泡数和年龄、基础血清FSH/LH、FSH、E2水平,肌肉注射注射用重组人促卵泡激素150～300 IU以促进卵泡生长,用药期间定期采用B超监测卵泡生长情况及E2、孕酮(progesterone, P)、LH、FSH、泌乳素(prolactin,PRL)和血清睾酮(testosterone, T),根据患者卵泡的生长情况及体内激素水平的变化情况来调整促性腺激素(gonadotropin, Gn)的药物剂量。当两侧卵巢出现至少有3个卵泡直径≥18 mm时,停用Gn和注射用醋酸曲普瑞林,并于当晚 21:00肌肉注射人类绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin, hCG)10000 U,于35～36 h后在阴道超声的引导下用17 G取卵针行经阴道穿刺取卵术,术后给予黄体支持。

2.2 治疗组

在对照组基础上于开始促排卵时给予调任通督针刺法治疗。取穴分两组,①关元、气海、中极、子宫(双);②命门、腰阳关、肾俞(双)、次髎(双),两组穴位交替使用。患者取适当体位,所选穴位局部皮肤常规消毒后,采用0.25 mm×25～40 mm毫针进行针刺,命门、腰阳关直刺15～25 mm;次髎要求针尖斜向外生殖器及少腹方向刺50～60 mm,需刺入第2骶后孔中,使麻胀感到达外生殖器;其余各穴直刺25～35 mm。气海、关元、命门、肾俞用补法,其余穴位用平补平泻法,中极、关元、气海的针感向会阴放射为佳,命门的针感向子宫放射为佳,留针30 min。针刺治疗于月经干净后开始,隔日治疗1次,月经来潮时暂停治疗,共治疗3个月经周期。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 临床指标

Gn用量和时间、hCG注射日直径≥18 mm获卵数以及优质胚胎数(包括细胞大小均匀,形态规则;透明带完整;胞质均匀清晰,没有颗粒;碎片＜5%)、胚胎种植率(种植胚胎总数、移植胚胎总数)、临床妊娠率(胚胎移植后14 d测血β-hCG阳性,34 d采用B超监测宫腔内孕囊数目及心管搏动来确立临床妊娠,临床妊娠率=临床妊娠例数/各组总例数)。

3.1.2 超声下子宫内膜形态指数

由同一位B超医师采用ALOKA Prosound α7彩色超声显像仪(e-Flow技术,阴道扇扫探头5.0～7.5 MHz)测量子宫内膜最大厚度,并记录平均值。同时观察子宫内膜形态特征[4]。根据Gonen Y等[5]将超声下的子宫内膜分为3型,A型表现为典型三线型或多层子宫内膜,外层和中央为强回声线,外层与子宫腔中线之间为低回声区或暗区;B型表现为均一的中等强度回声,子宫腔强回声中线断续不清;C型表现为均质强回声,无子宫中线回声。其中B型与C型统称为非三线型。

3.1.3 hCG注射日血清性激素

经期第 2～3天采用全自动化学发光法检测患者血清FSH、LH、E2、PRL、P和T水平。

3.2 统计学方法

所有数据采用SPSS22.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,比较采用t检验;计数资料比较采用卡方检验;等级资料比较采用秩和检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 两组治疗后各项临床指标比较

由表3可见,治疗组治疗后Gn用量、Gn用药时间明显短于对照组,hCG注射日直径≥1.8 cm卵泡数及获卵数明显多于对照组,优质胚胎率、胚胎种植率及临床妊娠率明显高于对照组,两组比较差异均具有统计学意义(P＜0.01,P＜0.05)。

表3 两组治疗后各项临床指标比较

3.3.2 两组治疗后hCG注射日子宫内膜厚度、A型内膜比例及各项血清性激素水平比较

由表4可见,治疗组治疗后hCG注射日子宫内膜厚度、A型内膜比例及E2、P、LH水平与对照组比较差异均具有统计学意义(P＜0.01,P＜0.05)。两组治疗后hCG日FSH、PRL、T水平比较差异则均无统计学意义(P＞0.05)。

表4 两组治疗后hCG注射日子宫内膜厚度、A型内膜比例及各项血清性激素水平比较

4 讨论

近年来,随着二胎政策的开放,不孕症越来越受到社会各界关注。据统计,我国不孕症的发生率为10%～15%,且呈逐年上升的趋势[6]。PCOS的发病原因和机制目前仍未能明确,近年来国内外研究发现,PCOS的发病与下丘脑-垂体-卵巢(hypothalamic-pituitaryovary, HPO)轴调节功能异常密切相关,可导致内分泌和代谢环境紊乱,使卵巢内形成多数小卵泡,相反无优势卵泡形成及卵巢正常排卵,造成不孕症的发生,这也是临床患者就医的主要原因之一[7-10]。针对PCOS的治疗,西药促排卵可以达到理想的排卵效果,但超促排卵药物会引起子宫内膜容受性不同步,导致PCOS受孕率低、受孕后易发生流产、双胎或多胎妊娠、卵巢过度刺激综合征等不良反应的发生。因此,更多的PCOS患者选择通过IVF-ET辅助治疗不孕症[11-14]。

中医学认为,肾虚、痰湿、血瘀、肝郁是PCOS发病的主要病机[15-18]。中医学肾主生殖理论提到,肾对生殖功能的调整是通过脑-肾-冲任-胞宫这条轴线进行的,类似于现代医学中的 HPO轴的生殖内分泌调节机制[19-21]。国内研究认为,PCOS不孕症属中医学“肾虚”范畴[22-25]。任督二脉均起于胞中,为肾所主,共司人体诸经百脉。督脉者,起于下极之俞,入属于脑而下络于肾,贯脊属肾,而肾为先天之本,天癸藏于肾,经水出诸肾,月经产生过程中肾起主导作用。任脉主胞宫主司人体妊养之本,任脉之气通,子宫得到阴精之充养,则月经、孕育正常。基于月经病的发病机理,通过通调冲任、平衡阴阳的方法,使异常的月经恢复正常。

本研究通过调任通督针刺法干预 PCOS不孕症行IVF-ET术患者,在针刺穴位的选择上包括任脉的关元、气海、中极及督脉的命门穴。《针灸大成》:“关元主月经不通,绝嗣不生。”关元为足三阴经、任脉之会,又为小肠之募,主藏魂魄,此乃男子藏精、女子蓄血之处,能调整足三阴经、冲任二脉,并主血主胞之疾。《针灸资生经》:“中极治妇人断绪,失精绝子。”中极系足三阴、任脉之会,膀胱之募穴,主阴血,与关元同为“妇人断绪最要穴”。命门穴归属督脉,现代研究表明,第二腰椎所发出的神经下行分成卵巢神经和骶前神经丛两支,盆腔内生殖器的活动受以上两条神经支配影响。选取命门、肾俞互相配合以培补肾精、强筋壮骨。子宫为经外奇穴,能益气固胞、和血调经。次髎穴位于腰骶部,为本病疾病之所在,针刺次髎穴能够疏通局部气机,改善卵巢功能。《铜人腧穴针灸图经》:“次髎二穴,在第二空夹脊陷中,治疝气下坠,腰脊痛不得转摇,急引阴器,痛不可忍,腰以下至足不仁,背腠寒,小便赤淋,心下坚胀。”诸穴合用,可气血调和、冲任充盛、血海通畅,故能提高优质胚胎率及IVF-ET成功率。

本研究结果显示,经调任通督针刺法治疗的治疗组A型子宫内膜比例明显高于对照组。有研究表明妊娠结局和子宫内膜形态相关,本研究中 A型子宫内膜的患者妊娠率明显高于B、C型子宫内膜患者,提示调任通督针刺法可改善IVF-ET术中子宫内膜容受性,为胚胎提供更优的着床微环境[26-29]。现代研究表明,在IVF-ET中,应用大剂量的外源性甾体类激素冲击卵巢激素可产生直接甚至超生理作用,进而影响子宫内膜功能,导致植入窗期前移,使得子宫内膜容受性的降低,最终使临床妊娠率下降[30]。治疗组治疗后Gn用量、时间均少于对照组,提示治疗组通过针刺作用可减少激素的用药时间及用量,减低激素对子宫内膜及胚胎容受性的影响。本研究结果还显示,针刺能够调整患者的内分泌水平,在一定程度上抑制PCOS血清T及LH水平,纠正卵巢自分泌/旁分泌功能紊乱,改善排卵异常及促进卵泡发育,有效提高排卵率和妊娠率。但由于本研究入组的样本量偏少,未联合更多单位进行多中心对照,今后尚需要扩大样本量及改进试验流程等方面进行更深入的研究。