针灸序贯疗法预处理配合药物治疗小卵泡排卵疗效观察

景双为,王茵萍

(南京医科大学附属江苏省人民医院,南京 210029)

小卵泡排卵(OSF)是指由于提前出现的促黄体生成素(LH)峰或促性腺激素(Gn)分泌不足,优势主导卵泡平均直径还未长到18 mm就发生排卵的一类排卵障碍[1-2]。近年来,OSF受到越来越多关注。研究[3-4]显示,本病在不孕症患者中占 17%,在不明原因不孕患者中占 65%,且重复出现率高达 87%。排卵日优势卵泡＜18 mm即发生排卵,排出的卵母细胞可能因成熟度低而导致受精能力降低,或能受精但胚胎等级评分不高,或受精着床但小卵泡本身质量差,形成受精卵后进一步分化发育能力降低,引起自然流产,最终导致高周期取消率、低周期妊娠率以及不良妊娠结局[5]。本研究对OSF患者在促排卵治疗前2个月采用针灸序贯疗法进行预处理,并与单纯促排卵治疗比较,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

80例OSF患者均为2018年4月至2019年3月南京医科大学附属江苏省人民医院临床生殖中心门诊患者,其中将40例作为治疗组于江苏省人民医院临床生殖医学中心针灸科门诊接受治疗并进行体外受精,其余40例作为对照组接受体外受精-胚胎移植周期促排卵方案治疗。两组患者年龄、不孕年限、流产次数、月经周期及体质量指数(BMI)比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。详见表1。

表1 两组一般资料比较 (±s)

表1 两组一般资料比较 (±s)

组别 例数 平均年龄(岁) 不孕年限(年) 流产次数(次) 月经周期(d) BMI(kg/m2)images/BZ_45_274_1656_386_1704.pngimages/BZ_45_485_1656_523_1704.pngimages/BZ_45_702_1656_796_1704.pngimages/BZ_45_988_1656_1175_1704.pngimages/BZ_45_1321_1656_1509_1704.pngimages/BZ_45_1644_1656_1851_1704.pngimages/BZ_45_1978_1656_2184_1704.pngimages/BZ_45_274_1727_386_1776.pngimages/BZ_45_485_1727_523_1776.pngimages/BZ_45_702_1727_796_1776.pngimages/BZ_45_988_1727_1175_1776.pngimages/BZ_45_1321_1727_1509_1776.pngimages/BZ_45_1644_1727_1851_1776.pngimages/BZ_45_1978_1727_2184_1776.png

1.2 诊断标准

目前国内外尚无统一的 OSF诊断标准,本研究参照《临床生殖内分泌与不育症》[1]及相关文献[6-8]制定,即连续2个月经周期B超监测发现排卵期优势卵泡3个径线平均值(MFD)为 14～18 mm,同时提示有下列排卵征象,①24～36 h后B超监测卵泡消失或明显缩小;②血清孕酮(P)＞5.6 µg/L;③子宫内膜活检呈分泌状,3项中有1项以上显示有排卵改变者,即可诊断。

1.3 纳入标准

①符合不育症诊断标准且有生育要求;②符合OSF诊断标准;③卵巢功能异常,如卵巢功能减退[卵泡刺激素(FSH)＞12 U/L或窦卵泡计数(AFC)＜7个];④月经基本规律(23～31 d);⑤近1个月内未服用促排卵药物等激素类制剂;⑥签署知情同意书。

1.4 排除标准

①因多囊卵巢综合征、高泌乳素血症等严重内分泌因素引起的排卵障碍者;②有心、肝、肾等严重内外科疾病及精神疾患者;③有子宫肌瘤、卵巢囊肿、人流术后宫腔粘连或内膜损伤等器质性病变者。

2 治疗方法

2.1 对照组

采用促排卵治疗,即在月经第 3天嘱咐患者口服枸橼酸氯米芬片(塞浦路斯高特制药有限公司,注册证号H20140688)50 mg,每日1次。采用阴道B超(探头为 5.0 MHz,专人专机操作)监测卵泡直径、数目及子宫内膜等情况,卵泡＜14 mm时隔日监测,卵泡≥14 mm时每日监测。枸橼酸氯米芬片连服5 d后,肌肉注射注射用尿促性素(乐得宝,丽珠集团丽珠制药厂,国药准字H10940097)75 IU,每日 1次。治疗3 d后,采用B超监测卵泡情况,若最大卵泡MFD≥14 mm,则继续肌肉注射注射用尿促性素75 IU/d至人类绒毛膜促性腺激素(hCG)注射日;若最大卵泡 MFD＜10 mm,则肌肉注射注射用尿促性素150 U/d至hCG注射日。此外,取卵日嘱咐患者口服地屈孕酮片10 mg配合黄体酮阴道用药0.2 g,每日3次以给予黄体支持。

2.2 治疗组

在促排卵治疗前2个月按行经期、卵泡期、排卵期、黄体期进行针灸序贯治疗[9]。①行经期取命门、十七椎、膈俞。采用一次性末梢采血笔行刺络拔罐治疗,要求每穴刺2针,留罐10 min。②卵泡期取三阴交、太溪、肾俞、次髎、中髎。采用0.30 mm×40 mm毫针进行针刺,行平补平泻法,得气后留针30 min。③排卵期取气海、关元、子宫、卵巢、足三里、复溜。采用常规针刺治疗,具体操作同卵泡期,留针期间取关元穴行灸法治疗,将长约 2.5 cm的艾条点燃后置于灸盒,然后将灸盒放在关元穴上。④黄体期取阳陵泉、太冲、气海、关元。黄体初期至黄体中期采用温针治疗;黄体后期采用电针治疗,选用疏密波,留针30 min。未进取卵周期前,每周治疗2次(间隔2 d治疗1次);第3个月经周期开始,每周治疗3次(隔日1次),直至取卵日前1 d结束治疗。视月经周期长短,总时长为(73±2)d,针灸治疗总次数为(23±2)次。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 Gn总天数、Gn总量、hCG注射日血清雌二醇(estradiol, E2)值

记录两组促排卵治疗结束后Gn使用天数及Gn累计量。两组均于hCG注射日清晨空腹抽取肘静脉血液2 mL,采用雅培公司生产的I2000全自动化学发光仪及相关配套的试剂进行电化学发光法测定E2水平。

3.1.2 hCG注射日卵泡发育情况及子宫内膜厚度

采用阴道B超监测两组hCG注射日最大卵泡平均直径(MFD)、MFD≥18 mm且≤23 mm卵泡数、MFD＞14 mm且＜18 mm卵泡数、MFD≤14 mm卵泡数,并记录 hCG注射日子宫内膜厚度。

3.1.3 获卵情况

扳机24～36 h后在阴道B超引导下吸取卵泡液,实验室分离卵细胞并统计患者获卵数。丈夫提前取精,采卵后4～6 h行常规体外受精,16～18 h后观察受精情况,并计算受精率[受精率=(受精卵数/获卵总数)×100%];受精卵继续培养至第3天,以卵裂球数目为8个、胞质均匀、形态规则、碎片＜10%为优质胚胎,统计优质胚胎数并计算优质胚胎率[优质胚胎率=(优质胚胎数/正常受精卵裂胚胎数)×100%]。若在促排卵过程出现腹胀、恶心不适等症状,病理特征表现为卵巢显著增大,血管通透性增加等,可诊断为卵巢过度刺激综合征(OHSS),统计两组 OHSS例数并计算 OHSS发生率[OHSS发生率=(OHSS例数/总例数)×100%]。

3.2 疗效标准

参照相关参考文献[10-11],以优势主导卵泡平均直径的大小为依据进行疗效评定。

痊愈:阴道 B超监测提示卵泡发育成熟,即 3个MFD达到18～23 mm时卵子排出且受精正常。

有效:阴道 B超监测发现卵泡 3个 MFD在15～18 mm时即发生排卵。

无效:治疗1个周期后,卵泡3个MFD没有改善,即≤15 mm发生排卵而取消周期。

3.3 统计学方法

所有数据采用SPSS22.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,比较采用t检验;计数资料比较采用卡方检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床疗效比较

由表2可见,治疗组总有效率为90.0%,对照组为72.5%,两组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。

表2 两组临床疗效比较 (例)

3.4.2 两组治疗后Gn使用总天数、Gn总量、hCG注射日血清E2值比较

由表3可见,治疗组治疗后使用Gn总天数、Gn总量均低于对照组,但差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗组治疗后 hCG注射日血清 E2值高于对照组(P＜0.05)。

表3 两组治疗后Gn使用总天数、Gn总量、hCG注射日血清E2值比较

3.4.3 两组治疗后 hCG注射日卵泡发育情况及子宫内膜情况比较

由表4可见,治疗组治疗后hCG注射日最大MFD、MFD≥18 mm且≤23 mm卵泡个数及子宫内膜平均厚度与对照组比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05);治疗组治疗后 hCG注射日 MFD≤14 mm卵泡个数及 MFD＞14 mm且＜18 mm卵泡个数与对照组比较,差异则无统计学意义(P＞0.05)。

表4 两组治疗后hCG注射日卵泡发育情况及子宫内膜情况比较 (±s)

表4 两组治疗后hCG注射日卵泡发育情况及子宫内膜情况比较 (±s)

注:与对照组比较1)P＜0.05

组别 例数 最大MFD(mm) MFD≤14 mm卵泡数(个)MFD＞14 mm且＜18 mm卵泡数(个)MFD≥18 mm且≤23 mm卵泡数(个)子宫内膜平均厚度(mm)images/BZ_47_236_869_348_918.pngimages/BZ_47_416_869_453_918.pngimages/BZ_47_562_869_787_918.pngimages/BZ_47_922_869_1110_918.pngimages/BZ_47_1271_869_1458_918.pngimages/BZ_47_1626_869_1832_918.pngimages/BZ_47_1975_869_2181_918.pngimages/BZ_47_236_941_348_989.pngimages/BZ_47_416_941_453_989.pngimages/BZ_47_562_941_769_989.pngimages/BZ_47_922_941_1110_989.pngimages/BZ_47_1271_941_1458_989.pngimages/BZ_47_1626_941_1813_989.pngimages/BZ_47_1975_941_2162_989.png

3.4.4 两组治疗后获卵情况比较

由表 5可见,治疗组治疗后优质胚胎率明显高于对照组,两组比较差异具有统计学意义(P＜0.05);两组治疗后获卵率、受精率、OHSS发生率比较差异则无统计学意义(P＞0.05)。

表5 两组治疗后获卵情况比较 (例)

4 讨论

小卵泡排卵是指优势卵泡发育尚未成熟即发生排卵的一种不恰当排卵,B超监测时可发现卵泡发育不良且早排的现象。OSF是近年来在治疗不孕症检测排卵过程中发现的一种异常排卵,属排卵障碍中的特殊情况,是目前生殖医学领域一个比较新的研究方向。临床上对其发病机制、诊断标准及治疗尚未明确,需要逐步深入研究[12]。对于OSF的诊断标准,有学者[13]认为排卵时优势卵泡MFD≤17 mm即可诊断;也有文献[14]报道排卵时最大卵泡MFD为14～18 mm即可诊断。笔者选择当优势卵泡MDF≥14 mm时,每日B超监测卵泡发育及尿LH,当尿LH呈强阳性且优势卵泡MFD＜18 mm,同时B超提示有排卵征象作为OSF的诊断标准。目前认为早发LH峰和Gn分泌不足是导致OSF发生的主要原因,除导致OSF外,还常表现为排卵前卵泡形态不匀、张力差、透声欠佳、黄素化未破裂卵泡综合征等[15],这些均可导致周期取消率增加、获卵率减少、妊娠率和种植率降低,或虽能够受精着床,但进一步的分化发育能力下降,着床后也容易发生流产,需引起临床的重视。促排卵治疗是目前治疗OSF最常用的方法[16],但不论是单独使用某一种促排卵药物,还是多种促排卵药物组合使用,均各有利弊。因此,积极寻找更安全有效的治疗方案仍是临床面临的重要任务。

中医学认为“种子必先调经”,月经周期正常与否是人体生殖系统功能正常与否的外在表现,而月经周期主要受下丘脑-垂体-卵巢(HPO)轴的神经内分泌调控。卵巢作为HPO轴的重要一环,其主要功能为产生卵子并排卵以及分泌女性激素。卵泡从窦前卵泡发育到成熟卵泡经历持续生长期(1～4级卵泡)和指数生长期(5～8级卵泡),共需85 d,实际上跨越了3个月经周期。资料显示,既往针灸配合辅助生殖技术常围绕于取卵与胚胎移植这一时间段,往往针灸时机局限,殊不知单纯在取卵周期介入针灸治疗对提高卵子质量和形态大小意义并不大。因此,本研究治疗组在进入促排卵周期前2个月即开始进行针灸预处理,按经期、卵泡期、排卵期、黄体期分期序贯治疗,针灸至第3个月经周期时,进入促排卵周期。本研究结果显示,治疗组治疗后患者hCG日血清E2值优于对照组;由于样本量较小,治疗组治疗后Gn使用总天数、Gn总量虽均低于对照组,但组间比较差异均无统计学意义(P＞0.05),提示两组在Gn使用总天数和总量相当的情况下,针灸序贯疗法能够提高患者对促排药物的反应,为卵泡的生长发育创造良好的内环境。另外,治疗组治疗后hCG注射日最大MFD及MFD≥18 mm且≤23 mm卵泡个数与对照组比较差异均具有统计学意义(P＜0.05),提示针灸序贯疗法可改善OSF患者卵泡发育状况,促进卵泡生长,增加卵泡直径;两组治疗后 hCG注射日 MFD＞14 mm且＜18 mm卵泡个数比较差异无统计学意义(P＞0.05),提示二者对改善卵泡发育均有效,这与相关文献报道一致[17]。两组均采用口服枸橼酸氯米芬片配合肌肉注射hMG进行促排治疗,尽管hMG可以抵消枸橼酸氯米芬片的抗雌激素作用,增加雌激素的水平和促进子宫内膜的增殖,但治疗组治疗后 hCG注射日子宫内膜平均厚度与血清 E2值均高于对照组,且两组比较差异具有统计学意义(P＜0.05),可能一方面与治疗组 MFD≥18 mm且≤23 mm卵泡数较多有关;另一方面可能与针灸使子宫动脉血流阻力降低,内膜下血流增加,血流灌注量增加有关。

针灸序贯疗法是王茵萍教授在西医人工周期疗法的基础上,结合中医学辨证论治的原则提出。其选穴从中医学角度分析,十七椎主理胞宫,为痛经经验效穴;膈俞为血之会穴;《难经·三十六经》:“命门者,诸神精之所舍,原气之所系也,故男子以藏精、女子以系胞。”行经期 3穴相配予以刺络拔罐,既可助浚月经,又能祛瘀生新,为新周期服务。卵泡期是卵泡生长的最后阶段,取三阴交、太溪、肾俞、次髎、中髎5穴配合应用,可滋阴养血,以阴扶阴,促进阴长,使气血旺而荣养胞宫,卵泡从而得到顺利发育。排卵期为氤氲期,是重阴必阳转化阶段,故选关元补肾经气血,壮元阴元阳,针之调和冲任,灸之温暖胞宫,配合气海、足三里、复溜旺阳固阴,助阳化气,使卵子顺利排出,阴阳转化正常,使黄体功能健全,避免 OHSS发生。黄体期选用气海、关元、阳陵泉、太冲4穴,其中太冲为肝经原穴,配阳陵泉可疏肝和血,合气海、关元可谓补理兼施。诸穴合用,调人体妊养之本而主胞宫,调冲任脉之气机,维持人体阴阳脉气平衡,使卵泡发育至成熟而排。

综上所述,针灸序贯疗法预处理有利于 OSF患者卵泡的充分发育,是一种安全、有效、实用的治疗OSF促排卵辅助方案。本研究仅是在口服枸橼酸氯米芬片配合肌肉注射尿促性素的促排方案基础上得出的结论,缺乏普遍性,后续仍需与不同促排卵方案相结合进行深入研究。此外,妊娠率是评价临床疗效的关键,而OSF是引起反复自然流产的重要因素,但在本研究中均未涉及,因此笔者将在今后的研究中予以重点关注。