不同腹腔镜手术入路切除巨大肾上腺肿瘤临床效果评价

包瑾煜，乔保平

(郑州大学第一附属医院泌尿外科，河南 郑州 450052)

随着泌尿外科腹腔镜技术的逐渐成熟，腹腔镜下肾上腺切除术，一般分为经腹膜后入路和经腹腔入路，被认为是治疗肾上腺肿瘤的金标准[1]。以往通常认为腹腔镜手术适合小体积肾上腺肿瘤[2]，对于直径在6 cm以上的巨大肾上腺肿瘤[3]，手术具有挑战性。然而随着技术的不断更新与完善，现在认为腹腔镜手术同样适合巨大肾上腺肿瘤的治疗，但是2种手术入路的选择仍然具有争议性[4-5]。本研究回顾性分析郑州大学第一附属医院诊治的105例巨大肾上腺肿瘤患者的资料，对比分析2种手术入路治疗巨大肾上腺肿瘤的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析郑州大学第一附属医院2016年5月到2020年12月诊治的105例巨大肾上腺肿瘤患者的资料。纳入标准：1)原发性肾上腺肿瘤；2)肿瘤直径≥6 cm。排除标准：1)术前检查提示肿瘤侵犯周围组织及有远处转移者；2)有严重基础疾病者；3)术前未接受完整实验室检查者；4)术中转开放手术者；5)住院期间多次手术患者。根据不同的手术入路将其分为经腹腔入路组61例、经腹膜后入路组44例。2组年龄、肿瘤位置、肿瘤大小等一般资料见表1。

1.2 术前准备所有患者手术前均常规口服酚苄明，起始剂量为10 mg，每天2次，同时每天监测血压、心率，根据每日血压变化情况调整服用剂量，出现心动过速者同时需口服倍他乐克控制心率。低钾血症患者补钾至血钾正常。所有患者均控制血压、心率7～14 d后再行手术。

1.3 手术方法为减少选择性偏倚，所有手术均为由我院高级职称医师完成。

经腹腔组：(左)患者插管全麻成功后取右侧卧位，腰下腋下垫枕,术区消毒铺巾。在左腹直肌外缘平脐切口约1 cm，10 mm安全Trocar穿刺证实在腹腔后接气腹机，建立人工气腹，腹内压达15 mmHg。置观察镜查腹腔脏器无损伤。分别取左侧锁骨中线肋缘下和腋前线髂嵴上2 cm长约1 cm皮肤切口，观察镜监视下置入5 mm和10 mm Trocar。沿着降结肠外侧将后腹膜打开，将脾结肠韧带切断后将结肠向内侧推。于左肾内侧将肾周筋膜打开，于其内侧游离左肾上腺。游离出左肾上腺中央静脉后用3个Hem-o-lok将其夹闭后剪断。然后沿左肾上极内侧肾周筋膜内面向上游离至膈肌角，深达腰肌，并游离左肾上腺中动脉和上动脉分支，给予超声刀电凝后离断。再沿着左肾上极表面从内侧向外上方游离至膈肌，并游离肾上腺下动脉分支，给予超声刀电凝后离断。最后游离左肾上腺下方，切除整个左肾上腺。将左肾上腺放入一次性取物袋内，腹腔镜直视下取出。(右)患者全麻成功后，取左侧仰卧位，垫高左侧背部，使身体向右侧45°倾斜，碘伏消毒手术野皮肤，铺无菌中单，在脐上缘腹直肌右侧缘切口约1 cm，以12 mm安全Trocar建立腔镜通道成功，置入腹腔镜，腹腔镜直视下另取右侧锁骨中线肋缘下和右侧髂前上棘内上方分别做1 cm、0.5 cm切口，穿刺置入12 mm Trocar、5 mm Trocar，引入分离钳和超声刀，另取剑突下5 mm切口，穿刺置入5 mm Trocar，分离肝区粘连带，置入持针器上挑肝右叶，超声刀离断肝肾韧带，肝三角韧带，充分上挑肝脏，于肝脏下方打开后腹膜，见腹腔内肠管与腹壁间粘连，给予松解，显露肾周筋膜，于肾上腺周围打开肾周筋膜，分离肾上腺肿物与肾周间隙，以Hem-o-lok夹夹毕并离断右侧肾上腺各分支动脉，继续沿下腔静脉与右肾上腺之间向上游离出肾上腺中央静脉，以Hem-o-lok夹将其夹闭并离断，完整切除肿物及右侧肾上腺，置入一次性取物袋，将切除组织放入取物袋内，扩大左上方切口，将切除标本取出。

经腹膜后组：全麻成功后，取健侧卧位，术区消毒铺巾，在腋后线肋缘下取长约2 cm切口，切开皮肤、皮下组织后，钝性分离至腹膜后区域，食指扩张后将自制气囊置入，用注射器注入约500 mL气体，约3 min后去掉气囊，腹膜后操作间隙建立完成。再于髂棘上 1 cm 处与12肋腋前线肋缘下各取一切口，分别将12 mm金属Trocar和12 mm Trocar置入，腋后线切口置入12 mm Trocar，并以双十线缝合固定。连接气腹机，使压力维持在15 mmHg，随后将分离钳及超声刀等器械置入。在腹腔镜直视下将12肋间平面以下的腹膜后脂肪钝性分离后去除。沿腰大肌前部，平行于腰大肌，使用超声刀将肾周筋膜纵行切开后进入腰肌前间隙，沿肾脏内上方肾周脂肪囊与前层肾周筋膜之间相对无血管区，向深部分离见肾上腺外侧支，与周围界限欠清晰。切开肾上极脂肪囊，显露肾上极，沿肾上极表面游离肾上腺周围。Hem-o-lok夹闭肾上腺中央静脉后完整将肾上腺切除，将标本放入标本袋后从腋后线处完整取出。

1.4 观察指标比较观察2组手术时间、术中出血量、术后转重症监护室(ICU)比例、术后通气时间、术后发热(≥38.5 ℃)比例、术后引流时间、术后住院时间。

2 结果

经腹腔入路组和经后腹入路组在术后转ICU比例、术后发热比例，术后引流时间以及术后住院时间比较差异均无统计学意义(χ2=1.463，P=0.229；χ2=0.026，P=0.873；t=1.554，P=0.123；t=1.260，P=0.221)。经腹膜后入路组手术时间、术中出血量及术后通气时间均少于经腹腔入路组，差异均有统计学意义(t=3.179，P=0.002；t=3.149，P=0.002；t=3.260，P=0.002)。术后病理结果：髓脂肪瘤25例，嗜铬细胞瘤23例，肾上腺囊肿20例，肾上腺皮脂腺瘤22例，节细胞神经瘤8例，神经鞘瘤6例，海绵状血管瘤1例。见表2。

表2 2组临床效果比较

3 讨论

近年来，肾上腺肿瘤的发病率逐年上升，过去，由于肾上腺的特殊位置，即使是小直径的肾上腺肿瘤也需要大切口和较高的切口位置[6]。现在随着腹腔镜器械的更新以及腹腔镜技术的成熟，腹腔镜下切除肾上腺肿瘤已经取代开放手术成为首选手术方式[7]，而且越来越多的研究表明对于直径≥6 cm的巨大肾上腺肿瘤，腹腔镜同样适合[8]。根据手术入路的不同，手术方法可分为经腹腔入路和经腹膜后入路腹腔镜肾上腺切除术。经腹腔入路有更高的可视性和更大的操作空间[9]，但由于肾上腺位置较深，腹腔脏器影响大，寻找肾上腺困难，手术对肠管刺激大[10]。经腹膜后入路则腹腔脏器干扰小，手术视野清晰，对肠管刺激小，但手术操作空间狭小[11]。虽然有不少腹腔镜下2种入路切除巨大肾上腺的研究，但临床效果评价对比较少。

在本研究中，我们对用于治疗巨大肾上腺肿瘤的腹腔镜手术的2种入路的临床效果进行了综合分析。结果显示，经腹腔入路组与经腹膜后入路组在术后转ICU比例、术后发热比例、术后引流时间、术后住院时间等方面相近。在手术时间上，经腹腔入路组较经腹膜后入路组短，这可能与经腹腔有更高的可视性，更明显的解剖标志和更大的操作空间有关。经腹膜后入路组在术中出血量及术后通气时间方面少于经腹腔入路组，这可能与经腹膜后入路无需牵拉腹腔脏器，对肠道干扰小，术后肠道功能恢复较快有关[12]。

回顾性分析设计存在潜在的局限性和偏差，可能会影响结果。本研究收集的患者资料来源于我院不同病区，虽然手术都是由我院高级职称医师完成，但毕竟不是由同一组医师完成，这会造成结果的偏倚。由于恶性肾上腺肿瘤临床上少见[13]，本研究无法为≥6 cm的恶性肾上腺肿瘤在腹腔镜手术2种入路的临床效果分析上提供有力证据。

综上所述，腹腔镜经腹膜后入路切除巨大肾上腺肿瘤较经腹腔入路组术中出血更少，术后肠道功能恢复更快，但手术时间相对较长。2种手术入路均能安全切除巨大肾上腺肿瘤，在临床工作中，具体选用哪种手术入路需要根据患者的具体情况及施术者更擅长哪种手术方式来决定。