病与非病：老年主客观健康一致性评估及其影响因素分析

吴敏 熊鹰

（1. 湖北经济学院 财政与公共管理学院，湖北 武汉430205；2.中南财经政法大学 公共管理学院，湖北 武汉 430073）

1 研究背景

老年健康而美。健康不仅是高质量生活的基本保障，也是提高预期寿命、促进积极老龄化的发展方向。《“十三五”健康老龄规划》指出，建立健全老年健康支持体系，积极推进老年健康促进和健康教育工作，提高老年健康管理水平。随着物质经济发展，新时期老年健康需求以及健康认知不断变化，对健康的理解和定义也赋予时代新特征。一方面，物质条件丰富快速释放老年健康需求，寻医问诊、保健养生、甚至过度医疗等行为愈发普遍；另一方面，不少老年人忽视健康要求，倡导不健康生活方式，以致造成严重的健康隐患。个体如何认知疾病和健康将决定其采取某种有益于健康或放弃某种危害健康的行为[1]，而有效认知健康、以及健康认知差别将成为影响健康管理的关键。“病与非病”作为心理认知的重要原则，强调主观世界和客观世界的统一性、心理活动的内存协调性及其对行为的重要影响[2]。老年人主观健康感知和客观躯体健康若失去同一，即疑“病”、或盲目健康自信而忽视健康管理，必然造成严重风险隐患。

现有研究多将主观健康作为健康的有效标准[3]-[4]，并由此展开健康公平、健康福利[5]-[6]、健康与医疗[7]-[8]等研究。然而，在特殊情境或目的中，所处社会经济地位不同的个体可能夸大或缩小健康感知，从而呈现“知情意”不一致[9]。对老年人而言，年龄增长带来的记忆、理解等认知功能弱化，加剧了健康感知的非准确性[10]；特别是初老过程中，身体机能逐渐衰弱以及高发的疾病风险，强烈冲击健康感受。那么，老年人独特的健康体验是否会混肴“病与非病”的界限，从而导致主观健康感知在测量真实健康上的非准确性？据此，本研究从健康认知风险出发，对老年人主客观健康的一致性程度进行评估。老年健康随年龄增长而缓慢衰退，较少在某个时间段受外在因素突发变动，故本文重点聚焦于主客观健康随年龄增长而呈现的动态变化，并围绕不同群体全面阐述老年主客观健康的特征差异，以期为指导老年健康生活方式、就医等健康管理行为提供有效依据。

2 文献综述

健康是复杂且多维的概念。世界卫生组织认为，健康不仅是一个人身体没有出现疾病或虚弱现象，也是一个人生理上、心理上和社会上的完好状态，传统时代无病即健康在现代社会发生较大变化。诸多健康概念包括了自评健康[11]、主观健康、客观健康[12]、心理健康、躯体健康[13]等方面，而针对一般化躯体健康、生理健康的讨论中，不少研究将自评健康作为躯体健康的直接代理变量并展开相关研究[14]-[17]。自评健康最早由Suchman 等人[18]提出，强调个体对健康状况作出的主观评价和期待，此后，诸多学者对该概念进行了充实和完善，并衍生出自测健康、主观健康等类似表述[19]。然而，当自我感知健康和医学观察健康不一致时，自评健康作为健康测量的代替将发生偏差，从而导致个体高估或低估健康的状态，并可能导致严重隐患[20]。

自评健康作为个体主观认知和健康期望的体现，在反映客观健康上存在难以解决的缺陷。一是群体异质性偏差。除了客观存在的躯体疾病，经济条件、文化背景、父母健康、健康风险偏好[21]以及城乡[22]等均会导致个体对健康理解的差异；客观的身体状态和疾病不再是主观健康认知的唯一条件[23]-[24]。二是情境因素影响健康评价的稳定性。例如，当个体先后处于在婚和不在婚两种状态时，报告的健康水平相差甚远，婚姻的支持作用极大促进了个体的积极健康认知[25]；对比失落、沮丧、遭遇挫折等情境，处于积极、心情愉悦状态的个体毫不例外汇报更高的健康水平[26]。三是特殊目的性。在寻求工作、构建他人对自己的积极认知时，个体倾向于报告更好的健康状态；反之，当寻求政府扶贫补助、残障帮扶中，往往呈现低的健康状态以获取高的津贴或救助[27]。另外，在疾病尚未对身体、生活构成明确威胁时，也多出现系统性拔高自我健康的错误[28]。

虽然主观健康在度量客观健康时可能存在偏差，但该指标仍被广泛使用[4]。与反映客观健康的医学观察或体检数据不同，自评健康数据资料通过自评健康量表、自评健康问答等即可有效获取。部分研究证实了自评健康与客观健康之间的相关性。身体质量指数（BMI）正常、血压稳定等健康状态好的人汇报出高的主观健康[20]。睡眠作为健康的外在表现之一，与自评健康高度正相关，自评健康高者的睡眠质量也更高[29]。而患有癌症、心血管疾病等患者的自评健康差，特别是重症患者的自评健康与躯体健康呈现高度一致[30]-[32]。一项大规模的研究也表明，住院病人自评健康状况普遍较差，自评健康报告良好的比例甚微[3]。

自评健康较好体现了个体自我感知的健康状态与既有的关于自身健康的知识，但难以反映个体无法感知的机体健康问题，特别是涉及到不同异质性群体健康公平、健康福利等健康比较的研究和应用中，自评健康的适用性值得商榷。已有关于主观健康和客观健康一致性的讨论和研究中，多从相关性出发对两者进行相似性比较，而基本的关联并未有效表达出主客观健康之间的差距以及差距的程度。据此，在已有研究的基础上，本文探讨了老年主观健康、客观健康之间的一致性程度，并围绕个体禀赋差异因素，探讨年龄、性别、受教育程度、城乡等对主客观健康差异的影响，以充分挖掘老年健康认知的形成机制。

3 数据与方法

3.1 数据来源

本研究采用2015 年中国健康与养老追踪调查数据(China Health and Retirement Longitudinal Study，Charls)和血检数据。Charls 数据以45 岁及以上中老年人为调查对象，调查内容涵括老年人基本人口学特征、家庭、健康状况和功能、医疗保健和保险、职业和养老金、收支和资产、住房等信息。Charls 数据于2011 年的基线调查中首次设置了血检和体检数据模块，以收集老年血压、身体质量、血检等数据，2013 年、2015 年的追踪调查中继续保留了血检和体检等调查项。根据研究目的，本文选取了参与血检和体检的调查对象，最后纳入分析的有效样本数为9004。

3.2 变量测量

（1）客观健康。客观健康是基于体魄、疾病、行动力等反映出的一种综合状态，是个体外在躯体的良好呈现，类似的表述有躯体健康、生理健康等。本文倾向于基于医学可靠的观察和判断，对个体反映的疾病或亚健康进行探讨，并通过可测量的数值来衡量。已有研究关于客观健康的度量繁杂多样，如慢性病[33]、某种具体的疾病[30]、身体质量指数[20]等。然而，准确衡量个体的客观健康或生理健康并非易事，单一健康指标不足以反映身体健康状态，即使通过常规性体检也难以实现。幸运的是，CHARLS 血检数据基本上涵括了常规的身体素质指数、神经系统、行动能力、免疫系统、慢性病等健康信息。在已有研究的基础上，我们继续丰富客观健康的测量标准，从身体质量指数（BMI）、血压、肺活量、平衡能力、行动能力、血常规、慢性病等对老年客观健康进行综合评价（见表1）。为了防止癌症等特殊重症疾病对个体健康状态的损害及其可能造成的极度负向认知，将少数癌症患者样本排除在外。另外，所有纳入分析的对象皆具有基本独立思考和回答问题的能力。

为了对不同观测对象的客观健康进行有效测量并予以比较，本文将以上述健康指标与科学的正常医学区间进行比照，若指标处于正常范围将其设定为1，处于正常值以外则为0；进一步将所有指标均处于正常状态（变量值为1）的老年人的客观健康分值设定为100，并作为基准测量点。为了有效测量其他老年人到基准点之间的距离，我们利用欧氏距离进行样本（类）与样本（类）之间值的度量。欧氏距离是对样本进行相似性或差异性分类的常规方法，源自欧氏空间中两点间的距离公式。二维平面上两点a(x1，y1)与b(x2，y2)间的欧氏距离为：；三维空间的欧氏距离公示则为：；两个 n 维向量 a(x11，x12，…，x1n)与 b(x21，x22，…，x2n)间的欧氏距离为：；也可以表示成向量运算的形式：。在本文的处理过程中，将健康指标数据（X）理解成一个M×N 的矩阵，其中M 为样本数，N 为所有反映客观健康的指标数量（11），那么X 矩阵M 行的每一行作为一个N 维向量，然后计算M 个向量两两间的距离。根据基准点的原始百分值以及向量间的距离，依次确定其他健康状态样本的分值。欧氏距离计算结果表明，与基准点最远距离的个体的健康得分为30.52，平均健康分值为75.21，整体的健康状态不容乐观。

表1 客观健康的指标选取及定义

（2）主观健康。主观健康即自评健康，自测健康，是个体基于躯体健康状况作出的主观评价。本文沿用国际上常用的自测健康评定量表（SRHMS），包括身体症状与器官功能、日常生活功能、身体活动功能、心理情绪、认知功能、角色活动与社会适应、社会支持、健康总体自测等内容。主观健康指标虽然与自测健康评定量表（SRHMS）基本条目保持一致，但条目问答选项分值的设置略有区别（见表2）。各个回答项方向一致化处理后，将所有答项统一设置为“1、2、3、4”并进行分值加总，得分越高，表示老年人自评健康状态越好。

（3）主客观健康差异。为了对主观健康、客观健康之间的一致性程度进行度量，利用离差标准化（Min-Max Normalization）对健康分值进行归一化处理，并使分值处于0-100 之间。归一化处理后，主观健康平均分值为69.17，客观健康平均分值为59.40，前者平均高出后者9.8 分，且通过显著性检验。进一步对主客观健康之间的相对差距和一致性程度进行比较后，生成主客观健康差异变量，即主观健康与客观健康的差。若主观健康得分高于客观健康，将其赋值为1；若主观健康得分低于客观健康，则为0。值得注意的是，本文主客观健康差异是一种相对状态的度量，如果某被访者的主观健康在全人群中处于低值，而客观健康处于高值，那么该个体属于典型的主客观健康不一致，且低估躯体健康。

（4）其他控制变量。基于已有研究，本文的控制变量包括了年龄、性别、城乡、收入、居住条件、子女数、受教育程度、是否在业等，以寻求影响老年主客观健康一致性的因素。被访者的平均年龄为59 岁，女性略多于男性，农村老人占比超过七成，平均子女数2.7 个。鉴于不少老人处于退休状态，故将职业状态处理为是否在业（二分类变量），如果从事经济活动，将其赋值为1，如果没有从事任何经济活动，将其赋值为0。老年人平均受教育年限偏低，初中及以下占比一半以上。超过7 成的被访者处于在业中，这与农村老年人占比偏多直接相关。平均家庭收入为15663元，整体水平偏低。居住条件处理为二分类变量，1 为住宅配备热水器、空调等现代化设施，0 为住宅无相应现代化设施。其中，居住条件偏好的样本占比超过6成。

表2 主观健康的指标选取及定义

3.3 研究方法

根据研究目的，本文首先利用欧式距离测量样本与样本、类与类之间的距离以获取客观健康得分；在此基础上，采用离差标准化将主观健康和客观健康分值进行归一化处理，并利用双变量描述分析，探讨不同人口学特征、社会经济特征以及家庭特征的老年人主客观健康分布。基于主客观健康之间相对大小生成的二分类变量，采用logistic 回归模型分析老年主客观健康一性质的影响因素，以期挖掘健康认知风险的作用机制。

4 主客观健康一致性的变动趋势及特征差异

4.1 主观健康高于客观健康，两者之间随年龄增长而交替错落

随着年龄增长，老年人主观健康不断下降，客观健康则呈现先上升后下降的趋势，主客观健康之间交替错落（见图1）。主观健康随年龄增长保持稳定的负向趋势，一定程度上符合个体对生命发展周期的认知规律。年龄作为决定老年健康的关键因素，个体健康期望随年龄增长而不断降低，并以老年式理性认知健康。与预期相反，客观健康并未随年龄增长而呈现相应下降趋势，在临近退休时快速上升，并持续到古稀之年，随后开始快速衰退。退休作为重要的生命事件，对健康、生活态度等具有正向促进作用[34]，特别是退休前后的临近状态，个体身心压力释放而带来的健康正效应明显。而后步入高龄期，严重衰退的机体功能以及不断出现的疾病，导致高龄老人的躯体健康快速下降。结合主客观健康之间差异来看，两者随年龄变化并非呈现同步特征：步入花甲之前，老年人主观健康高于客观健康；临近60 岁并至75 岁老年人主观健康低于客观健康，而高龄老人的主观健康则高于客观健康。

图1 主客观健康的年龄变动趋势

4.2 男性主客观健康不一致程度高于女性，且主观健康显著高于客观健康

男性主客观健康不一致程度高于女性（见图2）：男性主客观健康的平均值分别为71.73、61.04、女性分别为64.54、58.72； 男 性主客观健康均高于女性，且主客观健康差值（10.69）高出女性（5.82）近一倍。老年男性健康要求低，一定程度上源于吸烟、喝酒等诸多不健康生活方式，从而造成了基于同等客观健康状况而报告更高主观健康的结果。这一健康认知将可能增加男性继续不健康生活方式、忽视健康管理的风险隐患。男性主客观健康随年龄增长波动大，低龄以及高龄男性的主观健康远高于客观健康；女性主客观健康随年龄增长波动较为平缓，但低龄女性的健康积极认知逆转为高龄期的消极认知。

图2 主客观健康随年龄变动的性别差异

4.3 受教育程度高者的主客观健康一致性程度高，但略微低估个体健康

受教育程度越高，老年人客观健康状态越好（见图3）。小学及以下、初中、高中、大专及以上对应的客观健康值分别为56.45、58.01、63.98、63.74。教育并非是促进老年人健康的决定因素，而是受教育程度高的老年人多社会经济地位高，享有的物质生活条件与医疗资源更优，从事的职业以脑力劳动为主，从而带来高的健康资本优势。受教育水平越高，主客观健康一致性程度越高，且随年龄增长而趋于平稳。一方面，受教育程度高者拥有的知识、资源等有效促进了自我认知的准确性；另一方面，他们健康管理资源优势明显，在经常性体检的基础上加强了对躯体健康的理解，从而有效促进客观健康和主观健康的一致性。

图3 受教育程度、年龄与主客观健康

4.4 主客观健康随年龄变动的城乡差异小，但城镇老年人主观健康略高于客观健康

城镇老年人主观健康略高于客观健康，两者之间随年龄增长逐渐缩小（见表4）。城镇老年主客观健康一致性出现的临界点处于退休时，并贯穿于其后的老年期。退休带来的工作和生活方式变化，对健康也产生新的影响。城镇老年人退休后从工作岗位撤离，生活重心逐渐转向对健康快乐的追求以及对自我的关注，健康认知也越来越真实。农村老年人主客观健康随年龄变动的趋势稍显复杂，在步入60 岁以前，他们作为家庭核心劳动力，需保持良好的健康状态从事体力劳动，甚至作为高龄农民工，通过汇报比事实健康更好的状态以获取工作机会。农村社会虽然较少存在退休这一概念，但60 岁之后步入老年的群体大多从家庭的主要劳动力转为次要劳动力，这期间对健康的关注逐渐增多，自我感知不健康的偏差开始出现。

图4 主客观健康随年龄变动的城乡差异

5 老年主客观健康一致性的影响因素分析

在前文相关分析的基础上，表3 进一步展现了老年主客观健康一致性的影响因素分析结果。模型1 单独纳入人口学特征变量，模型2 在模型1 的基础上纳入社会经济特征变量，模型3 在模型2 的基础上进一步纳入家庭特征因素，以全面考察在控制其他因素基础上老年主客观健康一致性的影响因素。年龄对老年主客观健康一致性的影响在三个模型中均通过统计检验，且年龄以及年龄的平方均正向决定了主观健康与客观健康之间的差异。随年龄增长，主客观健康之间的差距呈现先缩小后扩大的变动趋势。结合相关分析可知，老年人主观健康低于客观健康的年龄段集中于60 至75 岁之间，而其他年龄段则处于主观健康高于客观健康的状态。可见，初老之人易陷入“患病”、“秋愁”之思而低估自我健康。步入初老期，机体功能逐渐减退、行动力、适应能力等也相应发生变化，老人特别是刚从工作岗位抽离的退休老人开始投入更多的时间与精力关注自我健康，但主观情绪上的过分忧扰极易导致健康认知偏差，从而陷入“病而非病”的消极状态。传统言“七十三，八十四”，老年往往异常重视此时的健康状态，认为度过之后将延年益寿、平安康乐。步入高龄期，老年心态的豁达以及对健康理解的包容，对生活的态度也更积极，从而呈现基于事实健康更高的主观健康。

性别显著影响老年人主客观健康差异，且男性主观健康与客观健康之间的差异大于女性。也即，相对比女性老人，男性主客观健康认知的非一致性偏差更大。男性客观健康虽略高于女性，但主观健康感知却远超女性。主客观健康相一致的程度决定了健康行为的选择空间。当主观健康高于客观健康，可能出现忽视健康管理，减少就医、体检等行为；反之，当主观健康低于客观健康，可能出现过度医疗、甚至通过保健药品寻求健康保证等行为。因此，男性老年人脱离事实健康的认知偏差，一定程度上会导致非科学的健康管理活动，如继续忽视健康，延续非健康的生活方式等。

相比较受教育程度为初中的老年人，小学及以下者的主客观健康之间的差距大，而大专及以上者的主客观健康差异小。与居住环境较差者相比，老年人的居住环境越好，对应的主客观健康之间的差异也越小，呈现的健康一致性程度也越高。收入一定程度促进了老年人主客观健康的一致性程度，与家庭收入较高者相比，低收入者的主客观健康的差异大。子女数与老年主客观健康一致性呈现正向关系，子女数越多，老年人主客观健康分值越相近。健康认知是一个复杂的过程，是基于客观躯体健康所呈现出的综合评判和标准。个体所处的社会经济环境不同，对健康的评价和期望有别，对健康风险的厌恶程度亦不同，从而导致个体汇报的健康标准也相应存在差异。居住环境好、受教育程度高、家庭收入高以及家庭照料资源丰富的老年人在物质条件资源优势下往往对健康分外关注，比其他群体对健康标准的要求更高，基于同等事实健康而汇报更低的健康水平。在业老人主客观健康的差距显著高于不在业者，他们与社会经济条件弱势者具有诸多类似之处，甚至为同一类群体，对于健康的标准和要求偏低，甚至仍处于劳动阶段，尚需要通过积极的健康认知获取更多的劳动和工作报酬。婚姻、城乡对老年人主客观健康的一致性并不具有显著影响。

表3 老年主客观健康一致性影响因素的logistic 回归模型

6 结论与讨论

基于对老年人主客观健康的测量，本文探讨了主客观健康一致性程度及其影响因素。研究发现，主观健康和客观健康之间存在一致性偏差，且随年龄、性别、受教育程度、居住条件等呈现不同特征。60 至75 岁的老年人疑“病”而“非病”，而低龄、高龄老年人则信“无病”而“病”。女性主客观健康一致程度高；男性多吸烟、酗酒等非健康生活方式导致其健康标准低于女性，基于客观躯体健康而感知的主观健康也更高，从而扩大了主客观健康之间的距离。受教育程度高者、居住条件良好者以及家庭收入较高者的主客观健康一致性程度高；相较之下，社会经济地位低的个体主观健康反而更高，并导致自评健康远超客观健康的非一致状态。虽然老年人主客观健康随年龄、性别、城乡、受教育程度呈现不同特征，但总体而言老年人主观健康高于客观健康，即个体基于客观躯体健康的认知更积极。如果考虑到某些不被个体察觉的非健康因素或疾病，躯体的客观健康值将进一步下降，届时老年人主客观健康之间的不一致程度更明显。

年龄作为影响健康的决定性因素，对老年主客观健康一致性具有重要影响，主客观健康之间的年龄差异应证了老年人生路途过程的心理状态变化。在尚未变老时对健康的肆无忌惮，初老时分体会“变老”带来的恐惧，以及跨越某个特定年龄的豁达与乐观。健康认知是个体对疾病、行动能力等躯体健康的主观评价的有效程度，但主观健康信念和客观事实之间存在偏差或不一致，将导致非健康管理行为。因此，对健康颇为敏感的花甲、耳顺老人可能因对健康的过分关注而混淆“病与非病”的界限，甚至出现盲目保健消费、过度医疗等异常行为。普及健康观念和健康生活方式，促进不同年龄段群体健康认知的有效性；既需杜绝怀疑自我“有病”而乱投医发生的过度医疗，亦不能盲目夸大自己的健康行为而忽视对健康的管理。

社会经济地位显著影响老年主客观健康一致性，也带来健康标准期望的差异。健康评价是复杂事件，客观健康通过医学检测、行为活动能力予以判断，而主观健康除了基于客观健康的感知外，也因个体所处的社会经济地位和外在环境而相异，即在同等客观健康状态下，经济地位不同的个体可能汇报出不同的主观健康。社会经济地位低者、物质条件劣势者降低对健康标准的期待，反而报告出高的自评健康，一定程度上割裂了主客观健康之间的同一性，导致基于客观健康的主观健康认知的风险偏差。因此，主观健康高于客观健康的非一致性偏差并非源于“积极健康认知”，也非预示“健康自信”，更可能是处于资源弱势的个体对于健康低标准的非公允认知。

已有研究论证了自评健康与事实健康的正相关关系，将主观健康作为客观健康的有效度量并广泛被使用。然而，主客观健康之间的非一致性结果强调了主观健康（自评健康、自测健康）作为客观健康替代所存在的风险问题。社会经济地位低者倾向于汇报比客观健康更优的主观健康，社会经济地位高者的主客观健康认知一致性程度更高；但前者往往是医疗救助以及健康需求更高的群体。诸多关于健康福利、健康公平等的研究大多基于自评健康展开，实际却高估了事实健康，由此可能导致健康评估的“马太效应”并加剧健康福利不平等。未来有关健康公平和健康福利等的研究中，主观健康指标一定程度上需谨慎使用。然而，客观健康数据获取难度偏大，这也加重了科学研究的成本和困难程度。随着社区健康档案管理的推行，以及常规性体检的逐渐普及，未来获取健康数据资料的便捷程度将相应增强。