颈前路植骨融合内固定术与颈后路单开门椎管扩大成形术治疗多节段脊髓型颈椎病的近远期疗效对比研究

牛燕红

(北大医疗潞安医院骨科，山西 长治 046204 )

临床上，多节段脊髓型颈椎病属于一种常见疾病，是指因后纵韧带骨化症、颈椎不稳以及多节段颈间盘突出等引发的严重颈椎退行性病变[1]。患者通常会在不同程度上出现四肢麻木、下肢无力的症状，若不及时诊治，随着病情恶化，最终还可能造成截瘫、残疾，严重情况下甚至会对患者生命安全构成严重威胁[2]。外科手术是该疾病的常见疗法，其主要目的在于促使颈椎稳定性恢复，同时达到脊髓减压效果[3]。颈前路植骨融合内固定术、颈后路单开门椎管扩大成形术是现阶段临床治疗该疾病的2种常见外科手术方式。本研究主要针对这2种方式治疗多节段脊髓型颈椎病的近远期疗效行对照探究，报告如下。

临床资料

1 一般资料：回顾性分析我院2013年2月-2017年1月91例多节段脊髓型颈椎病患者的临床资料，纳入标准：(1)经X线、CT或者MRI检查确诊；(2)不存在手术禁忌证；(3)患者知情同意；(4)持续性脊髓压迫。排除标准：(1)临床资料不全；(2)恶性肿瘤；(3)无法行手术治疗；(4)中途退出。以手术方式为依据，将患者分为2组，颈前路组患者45例，男性30例，女性15例，年龄45-69岁，平均年龄(62.15±1.05)岁，病程1-8年，平均(4.15±0.18)年。颈后路组患者共46例，男性32例，女性14例，年龄46-70岁，平均年龄(62.18±1.02)岁，病程2-7年，平均(4.13±0.15)年。对比2组基础资料(P>0.05)，具有可比性。

2 方法：颈前路组行全身麻醉，手术体位取仰卧位，适度后仰头部，在颈前后侧做出一个斜形手术切口，沿着气管与动脉鞘之间行钝性分离处理，一直到颈椎前方，将两侧颈长肌当成安全标志线，行减压处理，将C3-C7节段需行手术的患者为例，手术过程如下：将C4、C6椎体以及相应的节段后纵韧带次全切除，将C3/4-C6/7椎间盘、节段后纵韧带完全切除，制作骨槽，将C5椎体可保留，C3下终板、C5上、下终板以及C7上终板的增生骨赘切除，在Pyremesh钛网中采用切除下来的的椎体松质骨块进行填塞，对钛网进行仔细修剪，使其超过骨槽1-2mm；C3-C7节段采用Orion颈前路全锁定型钛板系统固定，C5椎体则采用植骨螺钉将其固定好，对手术切口行逐层缝合处理。颈后路组麻醉方式、体位同前路组，在头架上将患者头部固定好，在颈后正中位置作出一个手术切口，沿着棘突，朝两侧将C3-7到关节突关节充分显露出来，同时将C6、7以及C2、3椎间韧带切断，将椎板全层骨质采用枪式咬骨钳将其咬除，采用磨钻在关节突、右侧椎板交界位置将椎板全层骨质后1/2磨除，将右侧当成门轴侧，C3-6椎板掀起，对减压处理之后的硬膜饱满度进行仔细观察，并以减压具体情况为依据，将C7上半椎板适当切除，若手术过程中观察到硬膜良好搏动，并且朝后侧进行漂移，便采用微型钛板将其固定好，采用C型臂X线机进行透视，确认内固定处于正确位置，且减压节段正确之后，常规放置引流管2根，同时将手术切口逐层缝合。

3 观察指标：对比2组围术期指标、术前、术后3个月、术后2年时日本矫形外科协会(Japanese Orthopaedic Association，JOA)评分、颈椎生理曲度C值，并发症发生情况。JOA评分[4]主要用来评价功能障碍情况，评价内容包括膀胱功能、日常活动受限程度、主观症状、临床体征，总评分在0-17分之间，得分越低，表示功能障碍越明显。颈椎生理曲度C值[5]测定方法：在颈椎侧位X线片上，从枢椎齿状突后上缘开始，一直到C7椎体后下缘位置，画直线1条，将其作为a线，同时沿着颈椎各个椎体后缘画b线，在a线、b线之间距离最大的位置做c线，使其垂直于a线，便为颈椎生理曲度C值。

5 结果

5.1 2组围术期指标对比：2组术中出血量对比，无明显差异(P>0.05)；对比颈后路组，颈前路组手术时间更长(P<0.05)，见表1。

表1 2组围术期指标对比

5.2 2组JOA评分对比：对比2组术前JOA评分，无明显差异(P>0.05)；与术前对比，2组术后3个月、2年时JOA评分均提高(P<0.05)；与颈后路组对比，颈前路组术后3个月、2年时JOA评分更高(P<0.05)，见表2。

表2 2组JOA评分对比分)

5.3 2组颈椎生理曲度C值对比：对比2组术前颈椎生理曲度C值，无明显差异(P>0.05)；与术前对比，2组术后3个月、2年时颈椎生理曲度C值均提高(P<0.05)；与颈后路组对比，颈前路组术后3个月、2年时颈椎生理曲度C值更高(P<0.05)，见表3。

表3 2组颈椎生理曲度C值对比

5.4 2组并发症对比：颈前路组术后声音嘶哑2例，吞咽困难2例，并发症发生率为8.89%(4/45)，颈后路组脑脊液漏1例，切口感染1例，C5神经根麻痹1例，并发症发生率为6.52%(3/46)，2组并发症发生率对比，差异无统计学意义(x2=0.179，P>0.05)。

讨 论

多节段脊髓型颈椎病在临床上较为常见，病情呈现为进行性加重状况，外科手术为主要疗法之一[6]。颈前路植骨融合内固定术主要通过直接将骨赘、椎体后缘以及病变间盘切除的方式，将椎间融合器置入，同时采用钛板螺钉进行固定，不仅能将椎管容积进一步扩大，同时还能将脊髓压迫状况解除，颈椎生理曲度也能随之恢复[7]。颈后路单开门椎管扩大成形术则主要通过将椎板打开，椎管容积扩大的方式，促使脊髓朝后侧进行漂移，进而对前方压迫进行躲避，最终达到间接减压目的[8]。

一般而言，多节段脊髓型颈椎病患者因椎间盘突出、退变，进而降低颈椎椎间高度，颈椎生理曲度向后凸或者直接变直，故脊髓、硬膜囊压力明显增高，椎管容积变小，神经与脊髓受到压迫之后，最终引发神经功能障碍[9]。为此，为了改善患者预后，恢复颈椎生理曲度与椎间高度十分必要。本研究中，颈前路组患者手术时间稍长于颈后路组，但术后3个月、2年时JOA评分、颈椎生理曲度C值均高于后路组(P<0.05)，提示与颈后路单开门椎管扩大成形术相比，颈前路植骨融合内固定术能够减轻功能障碍，恢复颈椎生理曲度。前路组手术时间稍长可能是因为术野暴露操作、切口分离操作均较为精细，再加上术中需将椎间盘组织摘除，行内固定处理的操作，较后路手术操作更加繁琐，故手术时间延长。其次，前路手术术后功能障碍轻，颈椎生理曲度恢复更好可能是因为颈前路植骨融合内固定术将椎间隙采用撑开器撑开，并将椎间融合器置入，能促使颈椎生理曲度有效恢复。另外，前路手术减压充分，能将脊髓压迫直接解除，而后路手术因未完全切除前方致压物，再加上开门之后椎板限制，未完全解除脊髓压迫，故术后功能状况较前路手术者差。在手术并发症方面，前路手术因邻近气管、食管以及声带等重要组织结构，故术后并发症以吞咽困难、声音嘶哑为主，后路手术则因破坏后方结构较多，故并发症以脑脊液漏、神经根麻痹为主。本研究2组术后并发症发生率无明显差异，说明2种手术方式均具有较好安全性。

综上所述，在多节段脊髓型颈椎病治疗中，颈后路单开门椎管扩大成形术、颈前路植骨融合内固定术均具有各自优势，虽然颈前路植骨融合内固定术手术时间较长，但其维持颈椎生理曲度、降低功能障碍效果更佳。