英国死因聆讯法庭：让离世的人走得明明白白

陆倩

死因聆讯法庭不预设立场，不进行正反双方的对峙，其重点在于搜集客观证据信息，然后得出结论

1910年的英国，White想毒死他的母亲来取得遗产，于是把毒药放到了他母亲晚上的酒水里。他的母亲喝了几口，在躺椅上睡着了，从此没有醒来。警察找到了有残留毒物的酒，White则承认他投毒的意图就是要毒死母亲，所谓人赃俱获。那么他的犯罪行为是不是谋杀？

且慢，死因裁判官（coroner）没有下结论，公诉还不能定性。

死因裁判是普通法系统中独立的调查裁判系统，死因裁判官负责调查任何非正常死亡的死因；如果死因较为复杂，亦可提起公开聆讯调查（coroner inquest）。这些非正常死亡情况，包括各种事故和意外、刑事暴力犯罪、自杀，或者不明原因的死亡等。如果一个人在政府公权部门的监管过程中死亡，比如在监狱、拘留所或者精神病监护机构内死亡，会自动引发死因调查。如果死者出事的时间地点，处于某机构的监护关系（duty of care）下，比如学校、养老院、医院、工作场所、宾馆度假场所等，也可能会引发死因裁判。

如果一个死亡事件表面上看起来正常，但若相关关系人（Interest-ed Person）认为有疑点，可以要求死因调查和裁判。有些一般情况下会被认为正常死亡的案例，但细想也许背后存在他人疏忽罪导致的促发因素。比如自杀常常是难以追责的，但是如果自杀发生在已经有警告性事件且有监护人责任的场所时，就可能追问监护人责任。比如瘟疫流行期间得病死亡一般属于正常病亡，但如果发生在确认有高危传染率的工作场所，而雇主没有提供特别保护措施，就可能追问雇主责任。

这些调查裁判旨在具体明确死因，如果发现任何相关方有法律责任，则随之建立起民事刑事追责关系，启动各类强制责任（strict liability,比如雇主劳工法责任、健康安全法责任）及其相关保险和赔偿事务。

死因裁判的第一步，往往是验尸。回到White的案例上，验尸官发现母亲的真正死因其实是心脏病发作，她并没有喝几口酒，就算喝了毒药量也根本不够。此案是英国刑法犯罪链分析经典案例之一R v. White(1910)，其最终法理结论，讨论的是多重因素下导致的犯罪结果，定罪必须符合“必需性（but for）”原则，即如果犯罪行为不是导致结果的唯一必需行为，就无法定罪。由此White没有被判为谋杀，而是谋杀未遂。

但今天我们提这个案例，更想具体讨论的是死因裁判的意义。如果没有这样一个独立的基础步骤来作为后续调查分析的前提，会不会导致误判？　虽然这个案例中White也不是什么好人，但误判必须尽量避免。死因裁判客观中立透明的原则被始终遵守，才能保证后期的处理路径正确；这一切都是程序正义的构成部分。

面对突然发生的非正常死亡事件，死者家属和事件涉及的其他当事人往往不知所措。一个中立的司法流程，可以让涉事相关人员知道这件事由专业第三方调查，必定会有一个保障。大部分意外死亡事件，其实从专业人士角度来看，情况是比较简单的，结果很快可以出来。但另一些事件，特别是涉及多人死亡或者重复意外的，也许就要进行更多更深入的调查，包括开启正式的死因聆讯法庭。死因聆讯法庭和普通法庭有一定不同，就是它并不预设立场，不进行正反双方的对峙，其重点在于搜集客观证据信息，然后得出结论。涉及事件的所有相关人员可以参与并进行提问，当然也有医学法律等专业人士协助调查。在最后判断死因阶段，裁判法官亦可根据需要召集陪审团帮助裁决死因。

死因和责任方确定后，无论是刑事责任、民事责任，还是没有责任方的不幸结果，都由死因裁判官宣布，案件才能进入到下一步追责程序，比如诉讼和赔偿等。这时，死因裁判官的工作依旧没有结束：每一个非正常死亡的案例，都应该给后来人带来警示和反思，都应该从中吸取教训加以预防，成为今后相关方面行为措施改进的指导。

英国比较著名的大型死因裁判公开调查和聆讯，往往都历时多年，带来长远的法律和公共政策的影响。比如　Hillsborough disaster，是发生于1989年的足球场踩踏事件，导致96人死亡。先后进行了两次最高级别的死因聆讯，对每一个死者的情况都进行了具体调查和报告；对事故原因，从场馆分割区设计，座位和通道的通畅，入场通讯和调节失调，及踩踏开始后会场的应对，警察和救护车的反应流程，都进行了分析，找出很多疏忽和漏洞。相关职员被起诉，死者得到相应的赔偿，而且英国所有球场从此拆除了隔离栅栏，以方便紧急状态下的疏通，并改进了一系列大型赛事的组织和疏通路线流程。

近年的大型事故，比如Grenfell高楼火灾，导致72人死亡。死因裁判后对高楼的墙体材料和内部防火缺陷都进行了反思，比如要求类似建筑更换外墙体易燃材料，安装更高规格的防火门和改进全楼火警系统等等。虽然每次裁决后提出的有些指导政策是否戳中要害，是否真的有效，还需要时间来证明；但亡羊补牢的思路，始终贯彻于死因调查和裁判的过程中。

一个人来到这个世上时，清清白白；意外离开的时候，至少也要走得明明白白。最重要的是，必须找到原因，然后尽力去除隐患，让悲剧不再重演。

（作者系法律学者）