锡类散联合创面护理凝胶对肛瘘患者术后创面及炎症水平 的影响

孙春元，卢灿省，石健，李晓博，武岳，叶九林

1 安徽中医药大学 安徽合肥 230031

2 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

肛瘘是一种较常见的肛周良性疾病，经常与肛周脓肿相关，多是括约肌间隙中的隐腺感染引起。尽管肛瘘是良性的，但引起的疼痛及社交卫生的尴尬，会严重影响患者的生活品质。手术仍然是唯一的明确疗法，最终的治疗目的包括控制感染，铲除瘘管，最大程度地减少对肛门括约肌的伤害以及降低复发率和失禁率[1]。然而，许多因素均可影响手术的成功率，其中包括外科医生的经验，括约肌的受累，瘘管、手术程序类型，及其他相关的因素[2]。而术后特殊的开放性创面，加之肛门每日的排便功能易形成粪便堆积，与其他原因引起的感染或局部炎性渗出物等多种因素相互影响，使术后创面经历漫长的愈合过程[3-4]。现中西医结合疗法在促进肛瘘术后恢复的疗效确切，本科室近年来使用锡类散联合创面护理凝胶用于肛瘘术后创面换药，临床取得确切疗效，笔者仔细剖析其各自的组成及功效，观察锡类散联合创面护理凝胶对肛瘘术后患者的创面及炎症水平的影响，现报道 如下。

资料与方法

1 入组标准

1.1 诊断标准 参照中华中医药学会2012 年版的《中医肛肠科常见病诊疗指南》[5]低位肛瘘和湿热下注证肛漏诊断标准。

1.2 纳入标准 ①符合低位、湿热下注证肛瘘相关诊断标准；②均应行手术治疗；③首次行肛瘘手术；④18岁≤年龄≤65 岁；⑤对本研究知情且自愿接受治疗，签署同意书。

1.3 排除标准 ①月经期或妊娠期女性；②心、肝、肾等重要脏器功能不全；③并发有影响疗效判定的疾病；④有精神病史者；⑤对所用药物过敏者；⑥合并痔疮、肛裂等肛肠疾病手术；⑦不符合纳入标准， 未按规定用药或者拒绝随访者等病例。

2 一般资料

3 治疗方法

4 组患者均于术前当天清洁灌肠，采取腰硬联合麻醉，术前保留导尿，均实施肛瘘切除术，查创面无明显出血后，使用凡士林纱条充分填充创腔，纱布压迫后大敷贴固定。术后予止血、止痛、润肠通便等治疗。术后2d 开始换药，2 次/d，直至伤口完全愈合，嘱患者在便后、换药前以痔瘘洗剂坐浴熏洗。

3.1 对照组 协助患者采取侧卧位，使用复方黄柏液棉球清理充分暴露的创面，以凡士林纱条填塞创腔，根据创面大小合理选择纱条，外敷无菌纱布后胶带固定。

3.2 锡类散组 同样方法处理创面，以0.25g/cm2的锡类散（购于安徽中医药大学第一附属医院，江苏七0七天然制药有限公司生产，国药准字：Z32020726）均匀的涂撒在凡士林纱条上，合理选择适合创面大小的纱条填塞创面，外敷无菌纱布后胶带固定。

3.3 护理凝胶组 同样方法处理创面，以0.5g/cm2的创面护理凝胶（购于安徽中医药大学第一附属医院，河南汇博医疗股份有限公司生产，注册证编号：豫械注准20152640092）均匀的涂撒在凡士林纱条上，合理选择适合创面大小的纱条填塞创面，外敷无菌纱布后胶带固定。

3.4 合用组 同样方法处理创面，两药以上述用量混合均匀后涂撒在凡士林纱条上，根据创面大小合理选择纱条填塞创面，外敷无菌纱布后胶带固定。

4 观察指标

4.1 创面疼痛评分（VAS 评分） 于术后2d、7d 晨起换药时采用视觉模拟评分法 （Visual Analogue Scale，VAS）[6]评估2 组患者术后创面疼痛的程度。该评分法的分值为0 ～10 分。患者的VAS 评分越高，说明其创面的疼痛越明显。

4.2 创面分泌物评分 于术后2d、7d 晨起换药时统计。创面分泌物评分拟定：创面无分泌物溢出：0 分；分泌物量少，仅有局部潮湿感：2 分；分泌物量较多，浸透无菌纱布：4 分；分泌物量多，每日更换两次以上敷料：6 分。

4.3 酶联免疫分析法（ELISA）检测血清炎性因子 于术后2d、7d 晨起空腹时取患者外周静脉血10mL，血液放在室温下自然凝固10 ～20min，选取离心20min 左右的血清，严格的按照ELISA 试剂盒说明书要求进行，最后样品经过洗涤彻底后加底物TMB 显色。过氧化物酶（HRP）的催化TMB 会使其转化成蓝色，酸的作用最终使其转化成黄色。颜色的深浅与样品中检测白细胞介素-1β（IL-1β）、白细胞介素-8（IL-8）及肿瘤坏死因子（TNF-α）呈正相关。用酶标仪在450nm 波长下测定吸光度（OD 值），经标准曲线计算样品中IL-1β、IL-8、TNF-α 浓度。各样本ELISA 试剂盒均购于武汉基因美科技有限公司。

首先，扩展平时成绩的考核范围，涵盖作业及出勤、课堂讲评互动、章节测验及任务型考核等4种。作业及出勤作为基本考核内容，因为按时到课听讲，独立认真完成作业仍然是学生掌握知识的重要环节，也是学习态度是否端正的主要表现。因此，该项考核有其重要性，约占平时成绩的40%；课堂讲评考核约占20%，该项成绩主要是体现学生在课堂上参与教学互动的积极性及效果，例如分组学习时是否积极参与讲课和评课，课堂提问及回答问题情况等，都能反映学生学习状况；章节测验考核占20%；任务型考核主要指学生在课后对知识的巩固、应用及延伸扩展，比如就专题讲座的内容写综述小论文，登录网络课程平台听指定章节的课程等等，该项考核也占20%。

4.4 细菌培养 于患者术后2d、7d 晨起换药时使用一次性采样试子CLASSIQSwabs（医疗器械注册编号：国械注进20172412056）取创面分泌物，立即送至我院检验科行细菌培养。细菌清除率=病原菌清除数/总菌株数×100%。

5 统计学方法

应用 SPSS21.0 软件进行资料的统计分析。符合正态分布的定性资料比较采用χ2检验；定量资料以（±s）表示，比较采用独立样本t 检验或配对样本t 检验。不符合正态分布的数据进行非参数秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

1 各组患者VAS 评分比较

各组患者在术后2d 换药前VAS 评分无明显差异（P＞0.05）。术后7d 换药后，各组患者VAS 评分均较换药前明显降低（P＜0.05）；与对照组相比，另外3 组患者VAS 评分降低明显，差异有统计学意义（P＜0.05）；护理凝胶组的VAS 评分与锡类散组相比无明显差异（P＞0.05）；合用组VAS 评分相较于锡类散组和护理凝胶组明显降低（P＜0.05）。见表1。

表1 各组患者VAS 评分比较（±s）

表1 各组患者VAS 评分比较（±s）

组别换药前换药后对照组7.25±1.365.25±1.78锡类散组6.50±1.054.45±1.31护理凝胶组6.50±1.324.35±1.19合用组4.95±1.523.05±1.52

2 各组患者创面分泌物评分比较

各组患者在术后2d 换药前创面分泌物评分无明显差异（P＞0.05）。术后7d 换药后，各组评分均较换药前降低明显（P＜0.05）；合用组与其余3 组相比，评分降低明显，差异具有统计学意义（P＜0.05）；锡类散组、护理凝胶组与对照组各组间相比无明显差异（P＞0.05）。见表2。

表2 各组患者创面分泌物评分比较（±s）

表2 各组患者创面分泌物评分比较（±s）

组别换药前换药后对照组4.27±1.492.67±1.23锡类散组3.87±1.922.40±1.55护理凝胶组4.00±1.702.27±1.28合用组3.60±1.351.20±1.01

3 各组患者血清炎性因子比较

酶联免疫分析法结果显示，术后2d 换药前，各组患者血清炎性因子IL-1β、IL-8、TNF-α 浓度水平接近，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后7d 换药后，各组患者血清炎性因子IL-1β、IL-8、TNF-α 浓度均较治疗前有明显下降（P＜0.05）；与对照组相比，另外3 组患者血清炎性因子IL-1β、IL-8、TNF-α 浓度降低明显（P＜0.05）；与锡类散组相比，护理凝胶组患者血清炎性因子IL-1β、IL-8、TNF-α 浓度变化无明显差异（P＞0.05），合用组患者血清炎性因子IL-1β、IL-8、TNF-α 浓度降低明显（P＜0.05）；与护理凝胶组相比，合用组患者血清炎性因子IL-1β、IL-8、TNF-α 浓度降低明显（P＜0.05）。见表3。

4 各组患者细菌清除率比较

研究80 例培养标本中有75 例细菌培养阳性，阳性率达93.8%，5 例无细菌生长，为6.2%。其中75 例细菌培养阳性的标本中共培养细菌116 株，其中革兰阴性杆菌91 株，革兰阳性球菌25 株，排名前5 位的细菌为：大肠埃希菌54 株、脆弱拟杆菌群17 株、金黄色葡萄球菌14 株、肺炎克雷伯菌9 株、链球菌属5 株。

细菌培养结果显示，与对照组相比，其余3 组患者创面细菌清除率明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；与锡类散组相比，创面凝胶组细菌清除率无明显差异（P＞0.05）；与合用组相比，锡类散组、创面凝胶组细菌清除率降低明显（P＜0.05）。见表4。

表3 各组患者血清炎性因子比较（pg/ml，±s）

表3 各组患者血清炎性因子比较（pg/ml，±s）

组别IL-1βIL-8TNF-α换药前换药后换药前换药后换药前换药后对照组108.23±10.2568.74±8.6162.44±8.6547.57±7.6258.13±8.7346.42±9.71锡类散组109.35±8.9954.21±8.3361.16±8.88 41.98±9.4562.66±10.2939.57±7.33护理凝胶组106.90±9.2551.82±8.0658.07±7.1839.65±6.9161.11±6.0239.99±7.33合用组107.32±8.2537.46±9.0561.49±8.2233.52±5.8661.35±9.3933.11±9.76

表4 各组患者细菌清除率比较

讨 论

肛瘘大多继发于感染的肛门腺，而肛周其他区域的部位尚可被波及到，可能会引起一系列症状，例如疼痛，瘙痒和分泌物[7]。手术虽可完整剔除瘘管，但根除炎症以及尽可能降低复发率的同时又不影响肛门功能依然是是目前肛瘘的手术治疗的主要挑战，且术后多为开放性大创面，加之患者排便时的肌肉收缩，较易导致术后创面粪便的堆积或因其他外环境的刺激进而加重感染风险，导致与其它清洁手术相比需要的恢复时间更长[8-9]。肛瘘术后，患者机体受到损伤，引起应激反应激活，多种炎性因子大量释放，其中IL-1β 是炎症反应的关键介质，对于宿主反应和对病原体的抵抗至关重要，它还会加剧慢性病和急性组织损伤期间的损害[10]。也有相关研究表明，早期的感染或损伤中，IL-8、TNF-α 均可显著升高，且与组织炎症、疼痛密切相关[11]。同时，局部细菌的大量繁殖是炎症加重的原因之一，这些都是是影响患者创面愈合速度的要素。

中医学认为肛瘘的外科手术治疗虽可以切除病理产物，但是余毒未清，另术后气血亏虚，经脉运行受阻，气血凝结，瘀滞不通，加之湿热与之相互搏结，蕴于肌肤，可阻滞创面的气血运行与恢复，皮肉筋骨失去濡养，以致术后创面迁延难愈。锡类散在《金匮翼》中有所记载，其成分主要包括象牙屑、青黛、壁钱炭、人指甲、珍珠、冰片、人工牛黄等，诸药合用，共奏清火解毒、去腐生肌之效。方中象牙屑的清热解毒之力不如牛黄，但消肿生肌之力较为突出，均可促进术后创面恢复[12]。李东等[13]研究证实，青黛无论内服亦或是外用均可达到抗炎及镇痛效果，且内服偏于镇痛，外用则抗炎效果更突出。毕聪文等[14]则发现珍珠粉可以令湿热下注型肛瘘术后创面的分泌物减少、肉芽组织加速生长并促进其创面愈合。冰片具有抗菌、抗炎、镇痛的功效，对多种常见病菌有效，如大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、真菌等[15]。姜华等[16]研究发现，锡类散能降低肛周脓肿患者术后IL-6、IL-8、TNF-α 水平，减轻了炎症反应，加速了创面恢复。

创面护理凝胶为创面护理新型材料，由银离子、壳聚糖、卡波姆、甘油组成，烧伤、各种溃疡面、手术切口感染的预防及手术治疗均可使用。银离子自由基具有较强抗菌疗效，可与微生物相结合，破坏细胞膜，使细菌的蛋白变性，从而改善炎症反应[17]。同时银离子可吸附表面微生物，进而减少细菌的滋生，进一步降低感染率。这主要依赖于银离子独特的亲水性纤维，且细菌不会对其产生抗药性和耐药性[18]。壳聚糖相容性较好，对创面无刺激作用，具有抗菌、镇痛等效果，提供了创面细胞生长所需的适宜环境，并加速胶原合成，利于创面愈合[19]。

本研究结果显示，锡类散组与创面凝胶组术后创面疼痛评分、血清炎性因子（IL-1β、IL-8、TNF-α）浓度均明显低于对照组，且这2 组之间无明显差异，而合用组与其他3 组相比均明显降低，说明锡类散与护理凝胶均具有缓解术后创面疼痛，改善血清炎性因子水平的作用且疗效相近，而两药合用的效果则更为突出。锡类散联合创面护理凝胶可明显减轻创面分泌物，但两药单独使用与对照组相比则无明显差异。从细菌培养结果分析，锡类散组与护理凝胶组的细菌清除率均明显高于对照组，低于合用组，而护理凝胶组的清除率与锡类散组相比无明显差异，说明锡类散联合创面护理凝胶的抗菌疗效较优。因此，锡类散联合创面护理凝胶用于肛瘘患者术后创面换药可减轻患者创面疼痛、减少创面分泌物，并可通过降低患者血清IL-1β、IL-8、TNF-α 浓度、提高细菌清除率而减轻创面炎症反应，更利于创面恢复。目前，锡类散联合护理凝胶作用于创面，加速创面恢复的具体机制尚不清楚，仍需进一步探讨。