丹栀逍遥散加减治疗Graves 病肝火旺盛证临床观察*

高蕊，胡剑卓

1 湖南中医药大学 湖南长沙 410208

2 湖南中医药大学第二附属医院肾病内分泌科 湖南长沙 410005

甲状腺功能亢进症（Hyperthyroidism）简称“甲亢”，是内分泌系统的常见病，是指体内甲状腺激素分泌过多所引起的神经、心血管、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组疾病的总称[1]。目前临床主要采取抗甲状腺药物治疗（包括硫脲类药物丙硫氧嘧啶和咪唑类药物甲巯咪唑），但同时存在不同程度的药物不良反应，主要为粒细胞减少，部分患者可能存在药疹及药物性肝炎等[2]。而祖国医学认为痰气交阻、气郁化火、壅结颈前是本病最主要的病因，与心、肝、脾等脏腑功能密切相关[3]。故可从肝论治，应用丹栀逍遥散加减清肝泻火、消瘿散结，联合甲巯咪唑片，发挥中药优势，降低西药带来的不良反应[4]。本研究采用丹栀逍遥散加减联合甲巯咪唑片对弥漫性毒性甲状腺肿（又称Graves 病）肝火旺盛证进行治疗，观察丹栀逍遥散加减对Graves 病肝火旺盛证的影响，对纳入的62 例患者进行临床疗效观察，现将治疗效果报道如下。

资料和方法

1 入组标准

1.1 诊断标准 ①西医诊断标准 参照《中国甲状腺疾病诊治指南——甲状腺功能亢进症》[5]的有关内容拟定。②中医证候标准 参照《中药新药临床研究指导原则》（2002 年版）[6]和《中医内科学》（第2 版）[7]之“瘿病”篇，拟定肝火旺盛证的证候。

1.2 纳入标准 ①符合上述西医诊断标准及中医辨证标准；②患者年龄18 ～60 岁，具有独立的行为能力；③选取甲状腺功能亢进症轻度和中度患者；④患者或家属签署知情同意书，同意参加此次临床观察，积极配合治疗，具有良好的依从性。

1.3 排除标准 ①妊娠及哺乳期妇女；②合并心脑血管、肝、肾和造血系统等原发性疾病和患有精神性疾病的患者；③过敏体质及对本药过敏的患者；④存在甲亢危象或存在甲亢危象倾向者及甲状腺肿瘤患者[8]；⑤1 个月内使用过糖皮质激素或进行131I 治疗的患者[9]；⑥排除各种甲状腺炎、垂体瘤TSH 甲亢、药物致甲亢等多种原因引起的甲亢[10]。

2 一般资料

选取2018 年10 月—2019 年10 月在本院内分泌科门诊就诊及住院患者6 例Graves 病肝火旺盛证患者作为研究对象，按照入院就诊顺序编号，采用随机数字表法分为治疗组和对照组，各32 例。对照组男6 例，女26 例；年龄18 ～58 岁，平均（36.24 ± 10.32）岁；病程（1.14±0.42）年。对照组男5 例，女27 例；年龄19 ～59 岁，平均（38.35 ±10.73）岁；病程（1.24±0.32）年。2 组患者年龄、性别及病程等一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性。所有参与本研究的患者均知情同意并且自愿参加本次研究。

3 治疗方法

64 例纳入患者均给予基础治疗：低碘饮食，补充充足的营养和能量，注意休息，调畅情志，同时进行健康宣教[11]。

3.1 对照组 采用口服甲巯咪唑片（默克制药有限公司生产 10mg×50 片×1 盒）抗甲亢治疗，初始剂量为10mg/次，2 次/d。根据检查结果及症状后逐渐减少药物用量，每2 ～4 周减药1 次，每次减量5mg[12]，减至5 ～10g/d，持续治疗3 个月。

3.2 治疗组 在采用对照组用药的基础上，联合丹栀逍遥散加减（湖南中医药大学第二附属医院提供）治疗。方药组成：丹皮10g，炒栀子10g，当归10g，白芍30g，柴胡15g，茯苓15g，白术10g，夏枯草10g，香附10g，郁金10g，酸枣仁10g，甘草5g，生姜2 片。水煎服，分2 次温服，1 剂/d。根据患者临床证候的不同，予以加减药物的用量：①心悸者加柏子仁10g，远志10g；②手指颤抖者，加石决明 20g，钩藤 6g，白蒺藜 10g；③胃脘灼热伴有多食善饥者，加知母10g，生石膏20g，瓦楞子20g；④阴虚火旺而见烦热甚者加用黄芩12g，龙胆草15g。2 组均连续服药4 周为1 个疗程，共3 个疗程。

4 观察指标

4.1 中医证候评分 参照《中药新药治疗甲状腺功能亢进的临床研究指导原则》[13]，观察Graves 病患者多汗、烦躁、心悸、眼突、手颤等症状治疗前后的变化，按照证候的轻重程度，即无、轻、中、重，分别对应评分0、1、2、3 分，根据证候评分高低进行评价。

4.2 实验室指标 2 组患者分别于治疗前后空腹抽取静脉血，检测血清游离三碘甲状腺原氨酸 FT3 及血清游离甲状腺素 FT4 水平。

4.3 不良反应 观察分析在用药过程中产生的不良反应，包括：白细胞减少、药物性肝炎、皮疹[14]等。

5 统计学方法

采用SPSS 24.0 统计软件进行统计分析，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，治疗前后组内比较采用配对样本t 检验，2 组间比较采用独立样本t 检验；非正态计量资料采用Kruskal-Wallis 检验。计数资料采用χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

疗效观察

1 临床疗效评价

根据《中药新药临床研究指导原则（2002）》[15]中甲状腺功能亢进症症状分级量化表中评分标准进行疗效评价。临床痊愈：患者治疗后多汗、烦躁、心悸、眼突、手颤等临床症状、体征消失，心率、脉搏恢复正常，FT3 及FT4 恢复至正常范围者；显效：患者治疗后各项症状及体征基本消失，心率、脉搏明显降低、接近正常值范围，FT3 及FT4 接近正常范围者；有效：患者治疗后各项症状及体征较前减轻，心率、脉搏稍减慢，FT3 及FT4 较治疗前下降水平30 ～50%者；无效：患者治疗后症状及体征无缓解，FT3 及FT4 较治疗前升高或无明显改善者。

2 结果

2.1 中医主要证候评分比较 治疗前2 组患者多汗、烦躁、心悸、眼突、手颤等临床症状评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后治疗组临床症状评分与本组治疗前比较明显降低，差异有统计学意义，各个临床症状对应具体数值如下：多汗（t=6.1，P＜0.001）、烦躁（t=9.72，P＜0.001）、心悸（t=6.10，P＜0.001）、眼突（t=6.25，P＜0.001）、手颤（t=7.83，P＜0.001）；治疗后治疗组临床症状评分与治疗后对照组临床症状评分比较明显降低，差异有统计学意义，具体如下：多汗（t=2.40，P=0.0194）、烦躁（t=4.73，P=0.0000）、心悸（t=2.86，P=0.0058）、眼突（t=2.70，P=0.0090）、手颤（t=2.09，P=0.0405）。见表1。

2.2 实验室指标比较 治疗前治疗组和对照组2 组患者的实验室指标FT3、FT4 相比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后治疗组FT3 与本组治疗前比较明显降低，差异有统计学意义（t=14.38，P＜0.001），治疗后治疗组FT3 与治疗后对照组FT3 比较明显降低，差异有统计学意义（t=2.34，P=0.0223）；治疗后治疗组FT4 与本组治疗前比较明显降低，差异有统计学意义（t=31.43，P＜0.001），治疗后治疗组FT4 与治疗后对照组FT4 比较明显降低，差异有统计学意义（t=2.54，P=0.0135）。见表2。

2.3 2 组临床治疗效果比较 治疗组有效率为90.6%，对照组有效率为68.8%，治疗组明显优于对照组，差异具有统计学意义（χ2=4.73，P=0.030）。见表3。

2.4 不良反应发生率 对照组不良反应发生率为25.0%，治疗组不良反应发生率为6.3%，治疗组不良反应发生率明显低于对照组，差异具有统计学意义（χ2=4.27，P=0.039）。见表4。

讨 论

现代医学研究认为，甲亢发病病因是弥漫性毒性甲状腺肿（又称Graves 病），炎性甲亢（亚急性甲状腺炎、无痛性甲状腺炎、产后甲状腺炎和桥本甲亢）、药物致甲亢（左甲状腺素钠和碘致甲亢）、HCG 相关性甲亢（妊娠呕吐性暂时性甲亢）、和垂体TSH 瘤甲亢[16]。临床上80%以上甲亢是Graves 病引起的，Graves 病是一种自身免疫性疾病，临床表现为累及包括甲状腺在内的多系统的综合症群，包括：高代谢症群、弥漫性甲状腺肿、突眼征、特征性皮损和甲状腺肢端病，患者可有其中一种以上的临床表现[17]。

表1 中医主要证候评分比较（±s）

表1 中医主要证候评分比较（±s）

组别例数多汗烦躁心悸眼突手颤治疗组治疗前321.52±0.682.44±0.761.82±0.831.88±0.741.66±0.52治疗后320.68±0.381.03±0.310.86±0.321.02±0.240.68±0.48对照组治疗前321.74±0.562.52±0.471.94±0.771.96±0.791.72±0.49治疗后320.93±0.451.44±0.381.24±0.681.28±0.490.97±0.62

表2 实验室指标比较（±s）

表2 实验室指标比较（±s）

组别例数FT3/pmol·L-1 FT4/pmol·L-1治疗组治疗前3213.4±2.8 35.6±3.2治疗后325.2±1.6 16.8±1.1对照组治疗前3213.8±3.236.6±3.4治疗后326.5±2.7 17.6±1.4

表3 2 组临床治疗效果比较

表4 不良反应发生率比较

针对Graves 病的治疗，目前尚无针对病因和发病机制的根治方案，临床的对症治疗也主要是改善患者高代谢症状，促进器官特异性自身免疫的消退[18]。西医现多采用的治疗方法有三种：抗甲状腺药物、放射性同位素碘和手术治疗[19]。但临床治愈率并不高，且存在不同程度的药物不良反应。祖国医学把Graves病归为“瘿病”的范畴，在《诸病源候论·瘿候》中指出“诸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作瘿病，动气増患”[20]，结合当今社会现况，多考虑与现今社会生活、工作压力大，情志失调、饮食失节、生活习惯及地理环境等因素相关[21]。邵迎新[22]曾在研究中表明，Graves 病在防治过程中应注重调神，调神即调摄精神， 调畅情志， 舒情解郁， 调整脏腑功能。通过中西医结合治疗，佐以情志调节，从而达到治疗效果的提高、临床症状的缓解及不良反应发生率的降低。

丹栀逍遥散也就是在“逍遥散”的基础上加以丹皮、栀子，治以疏肝清热、健脾养血。在原方基础上加以夏枯草、香附、郁金、酸枣仁组成丹栀逍遥散加减方。方中柴胡疏肝解郁，当归、白芍养血柔肝，白术、茯苓、甘草益气健脾，煨姜温胃和中，牡丹皮、栀子、夏枯草清热泄火，加以香附、郁金疏肝解郁，酸枣仁养心安神。诸药合用，共奏清肝泻火、健脾安神之效[23]。

本研究表明，治疗后对照组和治疗组患者的中医症状评分均低于治疗前，且治疗组的中医症状评分优于对照组，即丹栀逍遥散加减可以有效改善患者临床中医证候。治疗后2 组患者的实验室指标FT3、FT4均较治疗前下降，且治疗组实验室指标FT3、FT4 显著下降，明显优于对照组。治疗组有效率显著高于对照组，即丹栀逍遥散加减治疗Graves 病具有很好的临床疗效。同时，不良反应发生率治疗组低于对照组，表明有效抑制不良反应的发生。综上所述，丹栀逍遥散加减治疗Graves 病肝火旺盛证患者的临床疗效显著，且明显优于单独使用甲巯咪唑片，值得临床推广应用。