养肾止颤汤对帕金森综合征患者运动症状的干预研究*

赵蕊，马心锋，王共强，金平，林康，韩咏竹

1 安徽中医药大学研究生院 安徽合肥 230038

2 安徽中医药大学神经病学研究所附属医院 安徽合肥 230061

帕金森综合征（Parkinson’s syndrome，PS）是老年人多见以运动迟缓为主的一组临床症候群，主要表现为震颤、肌僵直、运动迟缓和姿势不稳等运动障碍症状。近些年随着PS 发病率逐年激增及对健康危害的日益加剧已成为人类健康关注的焦点。多巴胺替代治疗（Dopaminergic replacement therapy，DRT）以左旋多巴为代表作为PS 运动症状治疗的“黄金标准”，但其在改善PS 患者的运动症状同时也导致容易出现异动症、开关现象及冲动-强迫性谱系障碍等一系列运动并发症和药物副作用，严重降低患者的依从性和生活质量。因此，寻找有效的补充替代治疗方法迫在眉睫。本研究根据2018 年10 月发表在《Frontiers in Aging Neuroscience》杂志上的帕金森病补充和替代疗法循证临床实践指南中的B 级推荐草药方[1]基础上结合我们临床经验进行加减拟“养肾止颤汤”对38 例阴虚风动证PS 患者辨证论治，以期为PS 患者运动症状的补充替代治疗探索有效地干预方法。

资料和方法

1 研究对象

研究对象选自2019 年1 月-2020 年2 月期间安徽中医药大学神经病学研究所附属医院神经内科住院的38 例阴虚风动证PS 患者，随机按数字法分为中西药组和西药组各19 例（两组均为男性9 例、女性10例），入组的两组患者在年龄、病程、改良H-Y 分级上无统计学差异（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 西药组与中西药组在年龄、病程、UPDRS Ⅲ评分、改良H-Y 分级比较（±s）

表1 西药组与中西药组在年龄、病程、UPDRS Ⅲ评分、改良H-Y 分级比较（±s）

组别年龄/岁病程/月UPDRS Ⅲ 改良H-Y 分级西药组 65.16±10.03 43.68±1.67 43.84±1.073.11±0.66中西药组62.47±9.76 43.32±2.81 43.89±1.053.18±0.61 P 值0.4090.6260.8790.703

2 入组标准

2.1 诊断标准

2.1.1 中医诊断标准 参照新世纪全国高等中医药院校规划教材《中医内科学》[2]中颤证关于阴虚风动证的诊断。

2.1.2 西医诊断标准 本文研究对象涉及帕金森病参照2016 年中国帕金森病及运动障碍协会制定的《中国帕金森病的诊断标准（2016 年版）》[3]；血管性帕金森综合征诊断参照2017 年《中国血管性帕金森综合征诊断与治疗专家共识》[4]；多系统萎缩诊断参照2017 年《多系统萎缩诊断标准中国专家共识》[5]。

2.2 纳入及排除标准 纳入标准：①符合以上诊断标准；②病程≤10 年；③改良H-Y 分级≤4 级；④中医辨证为阴虚风动证；⑤本研究经安徽中医药大学神经病研究所附属医院医学伦理委员会批准，受试者或监护人同意参加临床研究并签署知情同意书。排除标准：①不符合以上纳入标准的；②年龄＜40 岁或＞85 岁；③有严重的心肺肝肾及循环系统疾病或恶性肿瘤；④有精神症状和/或严重认知功能障碍患者；⑤确诊病例左旋多巴用量超过1g/d 者；⑥改良H-Y 分级＞4 级；⑦无法完成全部疗程治疗的患者。

3 治疗方法

入组患者根据病情的需要均给予左旋多巴正规治疗[6]4 周后（用量据病情而调整）；中西药组在西药左旋多巴基础上给予养肾止颤汤治疗，方剂由制首乌12g，生地10g，五味子10g，白芍10g，天麻15g，桑寄生15g，山萸肉20g，钩藤15g 组成。水煎服200mL，1 剂/天，分早晚2 次温服，连续服药4 周。

4 疗效判定标准

临床疗效评价采用国际上通用的统一帕金森病评定量表（Unified Parkinson Disease Rating Scale， UPDRS）量表第3.0 版[7]。本研究对两组患者治疗前后采用该表的第Ⅲ部分即运动检查评分（UPDRS Ⅲ）进行评分，全部患者均于治疗前安排第1 次评分，治疗4 周后安排第2 次评分。评分减少=100%×（治疗前评分-治疗后评分）/治疗前评分。临床疗效判定标准[8]：①临床基本治愈：临床症状、体征不见或基本不见，评分减少90%～100%；②显效：临床症状、体征显著改善，评分减少60%～89%；③有效：临床症状、体征都有缓解，评分减少30%～59%；④改善：临床症状、体征部分缓解，评分减少10%～29%；⑤无效：临床症状、体征都无显著缓解或加重，评分减少不足10%；总有效率=100%×（临床基本治愈+显效+有效+改善）/样本数。

5 统计学方法

数据统计学处理使用SPSS 19.0 统计软件。计量资料使用均值±标准差（±s）。对两组患者治疗前后改良H-Y 分级、UPDRS Ⅲ评分进行组内测量资料的方差分析，组间比较用成组设计的t 检验，计数资料的比较用c2检验表示。P＜0.05 显示差异有统计学 意义。

结 果

1 两组患者运动症状改善有效率比较

见表2。西药组总有效率为57.89%；中西药组为78.95%。中西药组患者运动症状改善总有效率明显高于西药组（χ2=43.00，P＜0.01）。

表2 两组治疗后PS 患者运动症状改善疗效比较

2 两组治疗前后改良H-Y 分级变化比较

见表3 显示中西药组治疗前后改良H-Y 分级、UPDRS Ⅲ评分明显改善（P＜0.05），西药组治疗前后改良H-Y 分级、UPDRS Ⅲ评分改善不明显（P＞0.05）。中西药组在治疗4 周后在改良H-Y 分级、UPDRS Ⅲ评分上均较西药组明显改善（P＜0.01）。

表3 两组治疗前后改良H-Y 分级、UPDRS Ⅲ评分比较（±s）

表3 两组治疗前后改良H-Y 分级、UPDRS Ⅲ评分比较（±s）

组别改良H-Y 分级UPDRS Ⅲ评分治疗前治疗后P治疗前治疗后P西药组2.80±0.403.11±0.660.61443.84±1.0739.58±0.770.786中西药组2.83±0.371.45±0.440.03343.89±1.0532.32±1.450.012 P 0.5660.0000.8790.000

讨 论

中医学根据PS 临床表现将其归纳为“颤证”，《素问·至真要大论》“诸风掉眩，皆属于肝。”阐述本病以肢体摇动为其主要症状，属风象，体现本病其病位在脑，受肝、肾影响，为后世对颤证的认识奠定了基础。目前认为其病机重点是肝风内动为标，阴虚风动为本，故该病治则宜滋水涵木，佐金制木以使气血充足，化生有源。近年来国内基于补肾活血、阴阳双补、滋补肝肾等[9-10]治则治法先后尝试来治疗PS，其中采用黄芪、知母、大黄、丹参、钩藤、升麻等为代表的中草药，达到补气血、益肝肾、熄风止颤等功效的改良方药[11-14]均显示良好的临床疗效。神经生化研究也证实止颤汤能够加快植入PS 小鼠脑内神经干细胞朝着多巴胺能神经元分化[15]，能够有效的缓解PS 患者的运动症状。此外止颤汤有增强自噬功能， 调节P62 蛋白， 从而清除α-突触核蛋白，延缓疾病的进展[16]。中药治疗还可降低磷酸化环磷腺苷调节的磷酸化蛋白-32的表达，抑制依赖性蛋白激酶通路的过度活化， 缓解异动证的进一步加重[17]。本研究采用养肾止颤汤联合左旋多巴干预阴虚风动证PS 运动症状，其中以天麻、钩藤平肝潜阳、熄风止颤，生地、山茱萸滋补肾阴，白芍补血养肝，制首乌补益精血，桑寄生补肝肾强筋骨，五味子补肾酸敛对阴虚风动证PS 患者的运动症状比较单一左旋多巴西药组改善收到比较好的临床疗效（P＜0.01）。

左旋多巴是PS 患者DRT 最有效的口服治疗药物之一，经过长期DRT 许多患者会出现运动并发症，也成为目前DRT 临床亟需破解的困局。有研究显示PS患者在接受左旋多巴治疗的5～10 年间有70%～80%患者会出现症状波动和异动症等运动并发症，不仅严重损害患者运动功能、降低生活质量，也是PS 患者致残的重要原因[18]。PS 患者运动波动可能有不同的病理生理学原因，减少脉冲式的多巴胺能刺激有助于短时间改善运动症状，因此DRT 只能考虑单次更小剂量、更频繁地使用左旋多巴。但当患者DRT 日剂量为600mg 及以上时，大多数患者会发生运动症状波动[19]。本研究显示养肾止颤汤联合左旋多巴的中西药组治疗阴虚风动证PS 患者运动症状显示出更好的总有效率（78.95%）及降低UPDRS Ⅲ评分等更好的运动症状改善作用（P＜0.01），西药组治疗前后运动症状改善不明显（P＞0.05），这其中可能存在运动并发症的加重。说明本研究的中草药养肾止颤汤具有良好的协同左旋多巴改善运动症状抗PS 作用，这在2018 年循证临床实践指南中也给予草药B 级推荐，证实了中草药在抗PS 中的补充协同作用[20]。补充和替代医学（complementary and alternative medicine，CAM）是以缓解临床症状为主要目的，强调患者作为一个有机整体达到生理和心理上的康复，是独立于西医之外的多种保健、治疗体系或方法的统称。CAM 它提供了主流医学不能达到的疾病的诊断、预防和治疗方法[21]。近十年CAM 的推广与使用在世界范围内正在迅速增长，CAM 干预给我们提供延缓PS 患者病情进展和运动并发症出现的有益尝试，中医药学的发展对CAM 也起到良好的示范与带动作用[22-23]。虽然目前证据显示CAM 干预措施必须联合西药抗PS 药物使用，或许在不久的将来会出现单一CAM 疗法的有效证据作为新的确凿证据，这也值得中医药临床科研进一步探索。

综上所述，在常规DRT 基础上联合运用中草药养肾止颤汤治疗阴虚风动证PS 患者，可有效地改善其运动障碍症状，提高临床疗效和生活质量，也有助于提高患者的依从性。本次研究样本量偏小，尚需要进一步扩大样本量，且对运动并发症的长期干预作用也有待进一步深入研究。