132例细菌性肝脓肿患者的临床特征及诊治情况分析

李雅琳，王晓兵，曹 娟

（南京医科大学附属无锡人民医院感染性疾病科，江苏 无锡 214023）

细菌性肝脓肿是指化脓性细菌通过各种途径侵入肝脏后引起的肝内继发性化脓性病变。此病具有发病急、进展快及危害大等特点，若治疗不及时可导致患者发生败血症或脓毒血症。近年来随着影像学诊断技术及各种治疗手段的发展和完善，细菌性肝脓肿的致死率有所下降，但由于免疫功能受损人群的增多及抗生素的广泛使用，使得此病的发病率逐年升高[1]。对此病患者的病情进行早诊断、早治疗是改善其预后的关键。本文主要是对132 例细菌性肝脓肿患者的临床特征及诊治情况进行分析和总结。

1 资料与方法

1.1 基线资料

选择2018 年1 月至2019 年10 月期间我院收治的132例细菌性肝脓肿患者作为研究对象。其病情均符合细菌性肝脓肿的诊断标准，且均自愿参与本研究。其中，排除年龄＜18 岁、病历资料缺失或中途退出本研究的患者。

1.2 方法

对这些患者的病历资料进行回顾性研究，分析并总结其临床特征及诊治情况。患者的病历资料包括其一般情况（性别、年龄、住院的时间）、临床表现、有无合并症、进行实验室检查的结果、影像学表现、病原学特点、治疗方法及临床疗效等。用痊愈、好转和无效评估患者的疗效。痊愈：治疗后患者的症状和体征完全消失，其肝脏内的脓肿腔消失。好转：治疗后患者的症状和体征明显减轻，其肝脏内的脓肿腔缩小≥50%。无效：治疗后患者的症状和体征未减轻，其肝脏内的脓肿腔缩小＜50% 或增大。总有效率=（痊愈例数+显效例数）/ 总例数×100%。

1.4 统计学方法

用SPSS 22.0 软件处理本研究中的数据，计数资料用%表示，用χ² 检验，计量资料用± s表示，用t 检验，P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 这132 例患者性别、年龄的分布情况及住院的时间

在这132 例患者中，有男性患者92 例，女性患者40 例，男女患者的比例为2.3:1 ；其年龄为41 ～85 岁，平均年龄为（60.83±15.23）岁，其住院的平均时间为（14.34±7.82）d。

2.2 这132 例患者的临床表现

在这132 例患者中，有78 例（占59.1%）患者因出现畏寒、发热及右上腹部不适的症状就诊，有43 例（占32.6%）患者因出现畏寒、发热的症状就诊，有8 例（占6.1%）患者因出现右上腹不适的症状就诊，有少数患者因出现恶心、呕吐、黄疸、腹水等症状和体征就诊。

2.3 这132 例患者存在合并症的情况

在这132 例患者中，合并有胆道系统疾病（包括胆囊结石、胆囊炎、胆管炎、胆道恶性肿瘤等）的患者有70 例（占53%），合并有2 型糖尿病的患者有42 例（占31.8%），合并有高血压的患者有22 例（占16.7%），合并有恶性肿瘤的患者有4 例（占3%）。

2.4 对这132 例患者进行实验室检查的结果

对这132 例患者进行实验室检查的结果显示，其血清C 反应蛋白（CRP） 的水平均升高， 平均值为（128.45±67.74）mg/L；其中有84 例（占63.6%）患者的白细胞计数升高，平均值为（13.42±5.39）×109/L；其中有100 例（占75.8%）患者的中性粒细胞百分比升高，有65 例（占49.2%）患者血清谷丙转氨酶的水平升高；其血清白蛋白的平均水平为（29.66±5.40）g/L。

2.5 这132 例患者中合并与未合并2 型糖尿病患者血生化指标的比较

在这132 例患者中，合并有2 型糖尿病的患者（42 例）平均的中性粒细胞百分比为（76.41±5.64）%，未合并有2 型糖尿病的患者（90 例）平均的中性粒细胞百分比为（68.36±5.01）%，二者相比差异有统计学意义（t=5.106，P=0.014）；合并有2 型糖尿病的患者血清白蛋白的平均水平为（24.85±4.27）g/L，未合并有2 型糖尿病的患者血清白蛋白的平均水平为（32.60±5.93）g/L，二者相比差异有统计学意义（t=2.262，P=0.025）。

2.6 这132 例患者的影像学表现

对这132 例患者进行肝脏彩超检查的结果显示，其中有91 例（占68.9%）患者的肝脓肿位于肝右叶，有32例（占24.2%）患者的肝脓肿位于肝左叶，肝左叶和肝右叶均存在脓肿的患者有9 例（占6.8%）；其中单发性肝脓肿患者有117 例（占88.6%），多发性肝脓肿患者有15 例（占11.4%）；其中肝脓肿直径≥5 cm 的患者有112 例（占84.8%），肝脓肿直径＜5 cm 的患者有20 例（占15.2%）。详见表1。

表1 这132 例患者的影像学表现[例（%）]

2.7 这132 例患者肝脓肿的病原学特点

在这132 例患者中，接受脓液培养的患者有108 例，接受血液培养的患者有67 例（1 例患者可同时接受脓液培养和血液培养）。对108 例患者进行脓液培养共分离出73株（占67.6%）病原菌，其中分离出肺炎克雷伯菌66 株（占61.1%），分离出屎肠球菌2 株（占1.9%），分离出星座链球菌、咽峡炎链球菌、大肠埃希菌、微杆菌和彭氏变形杆菌各1 株（各占0.9%）。对67 例患者进行血液培养共分离出6 株（占9%）病原菌，其中分离出肺炎克雷伯杆菌4 株（占6%），分离出人葡萄球菌和托尔豪特链球菌各1 株（各占1.5%）。详见表2。在这132 例患者中，有2 例患者接受脓液培养和血液培养均分离出肺炎克雷伯菌。

表2 这132 例患者肝脓肿的病原学特点[株（%）]

2.8 对这132 例患者进行治疗的方法及临床疗效

对这132 例患者中的19 例（ 占14.4%） 患者单纯采用抗生素进行治疗，治疗后其住院的平均时间为（15.21±6.22）d。对其中的113 例（占85.6%）患者采用抗生素联合超声引导下经皮肝脓肿穿刺置管引流术进行治疗，治疗后其住院的平均时间为（14.20±8.07）d。对患者进行抗菌治疗的方案主要是经验性选用β- 内酰胺类抗生素（主要为哌拉西林钠他唑巴坦钠、头孢曲松钠他唑巴坦钠、拉氧头孢、头孢匹胺等）联合喹诺酮类抗生素或氨基糖苷类抗生素进行治疗，针对其中部分重症患者采用碳青霉稀类抗生素进行治疗。治疗后，其中治疗效果为痊愈、好转和无效的患者分别有38 例（占28.8%）、92 例（占69.7%）和2 例（占1.5%，其中有1 例患者因合并有感染性休克而导致治疗无效，有1 例患者因合并有肝癌而导致治疗无效），其治疗的总有效率为98.5%。

3 讨论

本研究的结果显示，细菌性肝脓肿好发于中老年男性群体中，这与国内其他文献[2-3]的报道基本一致。此病患者的临床表现主要是畏寒、发热及右上腹部不适，其他症状不典型，故临床上对因出现此类症状而就诊的患者需警惕其发生肝脓肿。本研究中有53% 的患者合并有胆道系统疾病，这与Shi 等[4]的报道相符。发生胆道系统疾病（如胆石症、胆管炎、胆道肿瘤等）可引起胆总管狭窄、胆汁引流不畅，使胆道内的压力增高，导致细菌逆行进入肝脏，进而可引起肝脏感染。本研究中有31.8% 的患者合并有糖尿病。有报道称，糖尿病是引起细菌性肝脓肿的独立危险因素[2]。笔者认为，糖尿病患者易发生细菌性肝脓肿的原因可能是血糖水平长期升高会导致其免疫力下降，使其血管内皮受损，细菌易通过肠黏膜屏障进入其血液循环，加之高血糖环境有利于细菌的繁殖。毕文俊等[5]研究发现，在隐源性肝脓肿患者中，有25% 左右的患者合并有糖尿病。本研究的结果显示，这132 例患者普遍存在血清CRP、谷丙转氨酶、白细胞计数、中性粒细胞百分比升高及血清白蛋白水平降低的情况。这与国内多数文献报道的结果一致。本研究中对这132 例患者进行脓液培养的阳性检出率为67.6%，进行血液培养的阳性检出率9%。这提醒我们在对细菌性肝脓肿患者进行诊治时应尽早对其实施脓液培养，以提高其病原菌的检出率。本研究中这132 例患者感染的病原菌多为肺炎克雷伯菌，这与Wang[6]、陈帆等[7]的研究结果基本一致。肺炎克雷伯菌是人体肠道内的正常定植菌，可机会性突破肠黏膜屏障而引起肝脏感染，但其具体的致病机制尚有待进一步研究。 本研究中脓肿位于肝右叶的患者有91 例（占68.9%），这与Chou 等[8]的研究结果相符。究其原因可能是人体的右肝管较短、肝右叶体积较大。目前临床上主要是采用肝脏彩超检查诊断细菌性肝脓肿。进行肝脏彩超检查可对肝脓肿进行定性诊断，且能描述脓肿的大小、数量、部位、是否液化等，还可动态观察脓肿的变化。对于脓肿直径＞5 cm、发生液化且所在部位适宜穿刺的细菌性肝脓肿患者来说，采用抗生素联合超声引导下经皮肝脓肿穿刺置管引流术对其进行治疗可取得良好的效果。对于脓肿腔较小且尚未发生液化的细菌性肝脓肿患者来说，只能单纯采用抗生素对其进行治疗，无法对其实施超声引导下经皮肝脓肿穿刺置管引流术。在对此类患者进行抗菌治疗时，初期建议选择对肺炎克雷伯菌具有良好抗菌活性的β-内酰胺类抗生素、氨基糖苷类抗生素等对其进行治疗，后期可根据药敏试验的结果选择敏感、窄谱的抗生素对其进行治疗。对于脓肿腔较大、有多个病灶、病灶位置较深或毗邻膈肌、进行经皮肝穿刺风险较大的细菌性肝脓肿患者，建议对其进行开放性手术[5]。

综上所述，中老年男性、合并有胆道系统疾病或2 型糖尿病的患者是细菌性肝脓肿的高发人群。此病患者的临床表现主要是畏寒、发热、右上腹部不适，其感染的病原菌多为肺炎克雷伯菌，对其进行抗菌治疗和超声引导下经皮肝脓肿穿刺置管引流术后其预后良好。