MRA测量喙突-肩胛盂上结节和喙突-肱骨头距离对肩袖损伤的评估价值

刘通 段峰 郝大鹏 夏玉军

(1 青岛大学基础医学院人体解剖与组织胚胎学系，山东 青岛 266021； 2 青岛大学附属医院)

肩袖损伤是引发肩关节疼痛的常见原因，对于肩关节长期疼痛且久治不愈的患者，通常认为是肩部撞击导致肩袖损伤所致[1]。肩部撞击通常分为喙突下撞击、肩峰下撞击和内撞击3类，其中喙突下撞击引起的肩关节疼痛最容易被忽略。近年来，肩关节MRI检查被广泛应用于肩关节撞击的诊断，然而相对于普通MRI检查，磁共振关节造影(MRA)可以明显提高肩袖损伤的检出率[2]，DE JESUS等[3]通过Meta分析显示，肩关节MRA对肩袖损伤诊断的灵敏度为0.92，特异度为0.97，并且常规MRI对肩袖损伤诊断不明确时，通常需要进一步进行肩关节MRA检查[4-5]。

以往经验认为，在常规MRI图像上只使用横轴位图像测量喙突-肱骨头的前后距离预测喙突下撞击并不准确[6]，为了更好地评估喙突下撞击的风险则需要寻找新的测量方法。临床解剖学研究证实，喙突尖在矢状面中的位置会影响喙突下出口的形状，进而影响喙突下撞击的发生率[7]，因此评估喙突-肩胛盂上结节的垂直距离对预测喙突下撞击意义更大[8]。本研究在斜矢状面上对受检者喙突-肩胛盂上结节垂直距离进行MRA测量，并在与横轴位上对喙突-肱骨头前后距离进行MRA测量，旨在评估喙突-肩胛盂上结节垂直距离和喙突-肱骨头前后距离与肩袖损伤关系。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2017年1月—2019年12月共对145例受检者进行肩关节MRA，其中男78例，女67例；年龄16～66岁，平均(55.23±7.13)岁。受检者在行肩关节MRA检查之前，均已明确受检侧肩关节无骨质结构异常、无肩关节手术史。本研究通过了我院伦理委员会批准。

1.2 检查方法

在CT引导下，使用2 mL利多卡因进行受检者肩部局部麻醉，向受检测肩关节腔内注入含0.4%马根维显对比剂的盐水稀释液10～15 mL，然后嘱咐受检者适度活动肩关节，使对比剂充分填满关节囊，等待20～30 min后，进行肩关节MRA成像。为了保证测量结果的准确性，所有受检者的受检侧肩关节均采取中立位，手臂紧靠身体一侧，手掌向上，上臂和前臂下方均适度垫高，保持手臂与人体冠状面平行，前臂微弯，可以缓解肌肉紧张度，并且在前臂和肘部放置沙袋，从而减少受检者由于时间过长而产生的抖动，减少图像运动伪影。扫描使用3.0 T磁共振扫描仪(Siemens Magneton Skyra，Erlangen,Germany)，采集肩关节斜矢状位、横轴位的T1压脂像。具体参数为：TR 600 ms,TE 20 ms，层厚3 mm，间距10%，采集次数1次，横轴位扫描基线垂直于关节盂，斜矢状位扫描基线垂直于冈上肌肌腱，冠状位扫描基线平行于冈上肌肌腱。

1.3 肌腱损伤评估

由两名放射科骨肌专业组医师(12年经验副高级以上职称)依据PFIRRMANN等[9]分级系统对145例肩关节MRA中存在肩胛下肌腱、冈上肌肌腱损伤病例进行分级评估。

1.4 指标及其测量方法

在横轴位测量喙突-肱骨头的前后距离，横轴位图像上找到喙突尖和肱骨头最大横截面同时出现层面，测量喙突尖到肱骨头的最短距离(图1)。

在斜矢状位上测量喙突-肩胛盂上结节的垂直距离,用斜矢状位和横轴位结合的方法在T1WI脂肪抑制图像上确定肩胛盂上结节的位置，并用箭头标记(图2A)，在斜矢状位上从该点下画一条沿关节盂长轴走行的线Z线(图2B)，向前画一条垂直于Z线的Y线(图2C)。滚动图像找到喙突尖的位置，并用箭头标记(图2D)。鼠标放置于喙突尖的位置保持不动，滚动图像回到出现Y、Z线所在的平面，从鼠标放置的位置画一条垂直于Y线的X线(图2E)，X线的长度则代表了喙突尖到肩胛盂上结节的垂直距离。

如果喙突尖位于肩胛盂上结节的上方，X线长度值为负值，如果喙突尖位于肩胛盂上结节的下方，X线长度值为正值，该测量值代表了喙突尖位于肩胛盂结节上方或下方的垂直距离。喙突-肩胛盂上结节和喙突-肱骨头距离测量均由两名医师独立完成，医师不了解肌腱损伤与两种距离测量之间的相互关系。

白色实线示喙突-肱骨头距离图1 喙突-肱骨头距离

A：肩胛盂上结节的位置，并用长箭头标记；B：沿关节盂长轴走行的线Z线；C：垂直于Z线的Y线；D：喙突尖的位置，并用长箭头标记；E：垂直于Y线的X线图2 喙突-盂上结节垂直距离

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 肌腱损伤分类

145例肩关节造影受检者中共106例存在肩袖损伤，其中冈上肌肌腱损伤组54例，肩胛下肌腱损伤组52例，以肩关节MRA未见异常的39例作为对照组。

2.2 喙突-肩胛盂上结节距离比较

两名专家距离测量值一致性较好(κ=0.7,P<0.05)。对照组、冈上肌肌腱损伤组、肩胛下肌腱损伤组喙突-肩胛盂上结节垂直距离分别为(6.3±0.5)、(6.7±0.5)、(6.2±0.5)mm。冈上肌肌腱损伤组喙突-肩胛盂上结节垂直距离较对照组大，差异有统计学意义(t=3.6，P<0.05)；肩胛下肌腱损伤组喙突-肩胛盂上结节垂直距离与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 喙突-肱骨头距离比较

冈上肌肌腱损伤组喙突-肱骨头的前后距离为(10.4±0.5)mm，肩胛下肌腱损伤组为(11.1±1.0)mm，对照组为(10.9±0.5)mm，两名专家距离测量值一致性较好(κ=0.62)。冈上肌肌腱损伤组喙突-肱骨头前后距离较对照组减小，差异有统计学意义(t=-4,5，P<0.05)；肩胛下肌腱损伤组喙突-肱骨头前后距离与对照组进行比较，差异均无显著意义(t=1.1，P>0.05)。

3 讨 论

有学者认为喙突下撞击发生的危险因素依据生物力学因素不同大致可以归纳为两类[10-12]：第一类是喙突下空间填充，比如肩胛下肌腱钙化或骨化、盂肱韧带增厚以及软组织肿瘤包括神经节囊肿、脂肪瘤等[13-15]，而第二类则为喙突下间隙变窄，通常指由于肩关节稳定性减弱，肱骨头向前上移位或解剖变异等。GIAROLI等[10]发现通过常规进行的MRI检查获得的横轴位喙突-肱骨头前后距离对喙突下撞击的评估价值有限。本研究表明相比评价肩胛下肌腱损伤，用喙突-肩胛盂上结节垂直距离和喙突-肱骨头前后距离两个指标评价冈上肌腱损伤是有价值的，且与对照组相比，差异有统计学意义，但喙突-肩胛盂上结节垂直距离和喙突-肱骨头前后距离对于评估肩胛下肌腱损伤的能力有限。本研究也证实了两测量指标对于指导临床疑似诊断肩袖损伤无法确诊的病例有参考价值，尤其是对冈上肌肌腱损伤的评估。

目前按照形态结构将肩峰分为Ⅰ型(肩峰扁平)、Ⅱ型(肩峰弯曲)和Ⅲ型(肩峰呈钩状)[16]，Ⅲ型肩峰会增加肩袖损伤的风险[17-19]。GAGEY等[20]又将肩峰下出口分为大、中、小三类，并认为发生喙突下撞击的患者出口一半以上是小出口，且报道称外科手术中的“V”形出口与喙突下撞击和肩胛下肌腱卡压有关[21-22]。本研究结果支持以上观点，也充分证实了喙突形态对喙突下出口形状的影响，并证实喙突-肩胛盂上结节的垂直距离越大，喙突下出口越小，导致冈上肌腱发生卡压并损伤，从而更容易引发肩袖损伤。

以往对于肩关节撞击的研究重点是肩峰对组织的机械性挤压作用，缺乏对喙突在撞击过程中所起作用的研究。KRAGH等[21]证实了喙突的位置不仅影响喙突下出口的形状，还影响整个肩袖出口的形状，从而导致冈上肌腱病变的发生，故在临床工作中肩袖损伤除了考虑肩峰位置的影响以外，还需要注意喙突位置的影响。由于喙突尖端位置的降低缩短了喙肩弓与肩胛盂上缘之间的距离，从而改变了肩袖出口的前上部形态，致使冈上肌腱更容易出现撞击[23-25],因此，肩袖损伤风险的增大与肩峰和喙突均有关联。

肩袖损伤理论除了撞击理论以外，还有肩袖肌腱的退行性理论，早在1931年有学者就提出了肩袖的内在肌腱退变理论[25]。肩袖肌腱退行性理论指出，随着患者年龄的增长，肩袖肌腱会出现退行性变的情况[26-28]。本研究不足之处为所选肩袖损伤病例中只考虑了机械撞击因素，没有考虑其他可能性，比如肩袖损伤是由于肩袖肌腱退变引起。另外根据最新文献报道新的改良扫描技术较现在的传统扫描技术可以明显提高图像的质量[29-30]，故本实验肩关节MRA扫描方法还需要进一步优化。