糖尿病视网膜病变患者玻璃体切除联合非硅油填塞术后发生牵拉性视网膜脱离的非手术危险因素分析

陈秋卢 胡丽婷 张丽娜 王文营 杜兆东 赵桂秋

(青岛大学附属医院眼科，山东 青岛 266003)

随着生活质量的提高，糖尿病的患病率逐年增加。糖尿病性视网膜病变(DR)是糖尿病最常见的眼部并发症，可分为非增殖性DR(NPDR)和增殖性DR(PDR)[1]。玻璃体切除术是PDR的主要治疗方式之一，根据术中玻璃体腔填塞物的不同，可分为玻璃体切除联合硅油填塞术以及玻璃体切除联合非硅油填塞术。牵拉性视网膜脱离(TRD)作为玻璃体切除术后十分严重的并发症，是造成PDR患者视力损害甚至失明的重要原因[2]，目前认为原因可能与视网膜病变的严重程度和玻璃体手术的复杂程度有关[1-3]，残留的视网膜裂孔、玻璃体皮质和增殖膜都可能是术后TRD发生的诱因[4-7]。但是，随着医疗设备和手术技术的发展，许多影响因素被逐一解决或克服，而且越来越多的研究发现视网膜的手术效果可能与患者的总体身体状况密切相关[8-9]。如术前糖基化血红蛋白较高患者的最佳矫正视力(BCVA)显著降低[8]，而血糖控制不良的PDR患者在玻璃体切除术后，更加容易发生术后新生血管性青光眼(NVG)[9]。临床实践发现，非硅油填塞术比硅油填塞术术患者后更易发生TRD，推测原因可能是由于缺乏对视网膜的长期支撑所致。然而其具体机制尚不明确，相关的研究报道也较少。由于玻璃体切除联合非硅油填塞术的术中操作相关危险因素非常复杂并很难被量化，因此本研究仅对PDR患者行该术式后并发TRD的非手术危险因素进行回顾性分析，为围手术期患者的管理提供数据支持。现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2015年1月—2018年12月在我院接受玻璃体切除联合非硅油(C3F8，无菌空气或平衡盐溶液)填塞术的PDR患者48例。纳入标准：①符合1999年世界卫生组织制定的2型糖尿病的诊断标准；②符合2014年我国制定的DR临床诊疗指南中PDR的诊断标准；③围手术期所有患者的血常规和血凝常规均在正常范围内，肝肾功能无明显异常；④手术均由同一名眼底病医生完成。排除标准：①既往有玻璃体视网膜手术史的患者；②患有眼内疾病包括眼内炎、肿瘤、眼外伤或先天性眼部疾病的患者；③术后残留视网膜裂孔且未进行激光闭合的患者；④玻璃体切除术后不足1个月的患者；⑤患有全身性疾病的患者，如免疫性疾病、淋巴瘤、血液学或心脑血管疾病。如果患者的2只眼均符合上述标准，则研究组只纳入第1次手术眼。将48例患者按照术后是否发生TRD分为发生组16例(研究组)和未发生组32例(对照组)。

1.2 研究方法

收集所有研究对象的年龄、性别、糖尿病病程及糖尿病治疗方案、视网膜纤维血管膜增生程度、高血压史、术前白内障手术史、PRP史、术前抗VEGF药物注射史，以及入院时实验室检查指标，如血糖及血清总蛋白、白蛋白、肌酐、尿素氮、糖化白蛋白以及尿酸的水平等。视网膜纤维血管增生的程度按照YANG等[10]的分级方法定义为1～3级。

2 结 果

2.1 两组患者的临床基本特征比较

对照组患者的血清糖化白蛋白平均值为(17.62±6.07)%(其中有6例患者因缺少血清糖化白蛋白指标而未计算在内)，研究组为(18.53±3.30)%，两组比较差异无显著性(P>0.05)；两组患者的年龄、性别、糖尿病病程、糖尿病治疗方案、视网膜纤维血管膜增生程度、高血压史、术前抗VEGF药物注射史、白内障手术史及血糖、血清尿酸水平进行比较，差异均无显著性(P>0.05)；而两组患者的PRP史及血清总蛋白、白蛋白、肌酐和血清尿素氮水平比较差异均有显著意义(χ2=5.510，t=-3.549～3.474，P<0.05)。见表1。

表1 两组患者的临床基本特征比较

2.2 PDR患者玻璃体切除非硅油填塞术后发生TRD的多因素分析

以上述两组间比较有差异的指标为自变量，以是否发生TRD为因变量，将血清总蛋白、白蛋白、尿素氮、肌酐以及术前PRP史进行多因素Logistic回归分析，结果显示，患者的血清白蛋白浓度降低是TRD发生的重要危险因素(OR=1.586，95%CI=1.042～2.416，P<0.05)；而术前接受PRP则是防止TRD发生的保护因素(OR=0.047，95%CI=0.003～0.727，P<0.05)。见表2。

表2 PDR患者玻璃体切除非硅油填塞术后发生TRD的多因素分析

3 讨 论

玻璃体切除术是PDR的主要治疗方式之一，不可否认，手术操作过程对PDR患者术后并发症的发生具有重要影响，但随着玻璃体手术技术的精细化和标准化，越来越多的术中并发症可防可控。除了手术相关因素外，非手术危险因素对手术并发症的影响同样不容忽视，加强围手术期患者管理对降低PDR患者手术并发症可能具有积极作用。本研究旨在探讨PDR患者行玻璃体切除联合非硅油填塞术后发生TRD的非手术危险因素，以指导患者围手术期管理。研究结果表明，低血清白蛋白浓度是导致PDR患者玻璃体切除联合非硅油填塞术后发生TRD的主要非手术危险因素，而术前行PRP是防止TRD发生的保护因素。

血清白蛋白是哺乳动物体内最丰富的血浆蛋白，在维持细胞内环境稳态、血管内外平衡和血浆胶体渗透压中起着至关重要的作用。DR作为糖尿病微血管并发症之一，内皮细胞通透性增加是功能障碍的早期表现。降低血清白蛋白浓度可以降低血浆胶体渗透压，低渗透压可能通过激活氧化应激和诱导内皮炎性损伤等途径来增加血管内皮细胞的通透性[11-12]。还有研究表明，高血糖也可以通过μ-钙蛋白酶依赖机制使血管内皮细胞对白蛋白的通透性增加[13]，再加上血-视网膜屏障的破坏，从而导致白蛋白和大分子渗出，导致玻璃体腔混浊和视网膜内渗出液的形成[14-15]。一方面，细胞损伤或死亡可能导致渗出液在视网膜下间隙积聚，进而引起渗出性视网膜脱离[16]。另一方面，这种渗出液也可能是增殖细胞良好的培养基，连续的渗出促使细胞增生和视网膜前膜的形成，而视网膜前膜的收缩为TRD[14-17]提供了机械强度。另外视网膜稳态障碍又可以激活Müller细胞，致细胞增殖和细胞形态改变，产生应力纤维，从而为TRD提供动力[17-18]。除了Müller细胞外，星形胶质细胞和小胶质细胞在缺血缺氧和低白蛋白血症等病理过程中也有助于视网膜纤维化。此外，膜收缩产生的牵引力也可进一步诱导Müller细胞释放ATP，加重疾病并最终导致TRD发生[19]。

PRP是预防PDR新生血管形成和控制病程进展的有效方法，通过激光破坏缺血性视网膜组织、减少视网膜耗氧量，从而改善视网膜血供，推迟病程的恶化[20-22]。本研究结果显示，玻璃体切除术前行PRP患者的术后TRD发生率较低。可能大负荷的激光损伤会产生炎症反应，包括巨噬细胞的入侵和激活[16-20]；还可以破坏血视网膜屏障，导致纤连蛋白和血小板衍生生长因子进入视网膜和玻璃体[21-23]，两者均可刺激神经胶质细胞的增殖，形成视网膜下膜。建议玻璃体切除术前PRP分次进行，可一定程度上缓解术中过量激光能量引起的视网膜损伤和炎症，提高手术效果并减少炎症刺激引起的术后视网膜增生膜的形成，从而减少TRD的发生。

为了更加客观地评价非手术因素的作用，本研究对入选患者设定了严格的限制条件和纳入标准，以尽可能排除术前眼内情况和术中操作对最终结果的影响。但也同时导致了样本量较小等问题，希望以后能够增加研究的样本量以获得更确切的结果。

综上所述，低血清白蛋白和术前未行PRP是PDR患者玻璃体切除联合非硅油填塞术后发生TRD的非手术危险因素。通过对眼科糖尿病患者进行围手术期管理，如通过术前行PRP治疗、补充血清白蛋白使其控制在正常范围内等措施，将有望降低TRD的发生率，从而显著改善患者的视功能。本研究为PDR患者围手术期的非手术因素管理提供了指导意见，同时也揭示了TRD并发症产生的可能诱因，并提供了相应的预防措施。