非经典型21-羟化酶缺陷症1例家系调查及妊娠期治疗分析

孔悠然,董冰子,张欣欣,王颜刚,袁鹰

(青岛大学附属医院内分泌与代谢病科,山东 青岛 266071)

不孕症是育龄期女性的常见疾病，在不孕症原因的筛查中，先天性肾上腺皮质增生症(CAH)常被忽视。CAH是一组常染色体隐性遗传性疾病，主要是由于编码皮质醇(COR)合成过程中必需酶的基因发生突变使该酶合成障碍，进而导致促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)和促肾上腺皮质激素(ACTH)的分泌代偿性增加，最终使肾上腺皮质增生。21-羟化酶缺陷症(21-OHD)是CAH最常见的病因。目前国内外仅有少量研究探讨CAH合并妊娠的临床处理及妊娠结局。本文报告1例非经典型21-OHD(NC-21-OHD)病人，并结合文献进行分析，探讨CAH病人妊娠期治疗策略。

1 病例报告

病人，女，33岁。因“月经量减少8年，经期延迟6个月”于2019年5月15日入院。病人8年前无明显诱因出现月经量较前减少，周期规律，无头晕、视野变化、腹痛等不适。就诊于外院，查泌乳素(PRL)1 689.00 mU/L，双侧乳房无泌乳，给予溴隐亭(剂量不详)口服10个月至孕后停用。病人近6个月来无明显诱因出现月经经期延迟，每次延迟数天至10余天，曾就诊于青岛市妇女儿童医院，检查睾酮(TT)2.53 nmol/L，给予炔雌醇环丙孕酮片治疗后，经期延迟症状较前好转。为进一步诊治于2019年5月15日入住我院。病人既往体健。月经及婚育史：初潮年龄14岁，经量少，经期不规则；结婚年龄23岁，妊娠2次，顺产1胎。入院查体：体温36.8 ℃，脉搏86 min-1，呼吸18 min-1，血压14.63/9.04 kPa；身高160 cm，体质量53 kg，体质量指数(BMI)20.7 kg/m2；心、肺、腹查体未见明显异常，双下肢无水肿，四肢、乳晕周围及外阴毛发茂密，外生殖器未见明显异常。性激素检查：17α-羟孕酮(17α-OHP)16.37 μg/L，双氢睾酮(DHT)117.21 ng/L，雄烯二酮(AD)6.24 μg/L，脱氢表雄酮(DHEA)132.40 μg/L，TT 3.41 μg/L；COR节律(0：00-8：00-16：00)：26.05-278.80-182.50 nmol/L；ACTH节律(0：00-8：00-16：00)：8.63-30.71-21.96 ng/L。肾上腺CT薄层平扫(轴位)：左肾上腺结节样增生或小腺瘤可能性大。经阴妇科超声检查示左卵巢内囊实性结节。垂体MR平扫未见明显异常。

对病人(先证者)及其直系亲属进行基因测序(病人家系图见图1)。用乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝管采集病人及其直系亲属外周静脉血各2 mL。采用QIAamp DNA提取试剂盒抽提基因组DNA，并测量其吸光度值及浓度。提取的DNA经DNA酶片段化后用磁珠法进行纯化，随后进行PCR扩增并连接上接头序列，经TruSight One Sequencing Panel两次捕获及纯化，再经PCR扩增和纯化后获得最终文库，用MiSeq测序仪(illumina Inc，USA)对相关基因的外显子区进行测序。所有数据使用BWA算法比对到参考序列(UCSC hg19)，采用仪器默认设置，使用文献报道方法对数据进行注释[1]。经筛选流程筛选，并结合病人临床资料和生物信息学软件预测结果，对各个基因的功能、变异情况以及遗传模式进行分析，得到可疑候选突变。对可疑候选突变的位点设计PCR引物进行扩增及进行Sanger测序验证，并对病人亲属相应位点进行检测。结果显示，病人的CYP21A2基因检测到杂合突变c.844G>T p.(Val282Leu)(病人父亲及女儿存在同位点的变异)和c.1069C>T p.(Arg357Trp)(病人母亲存在同位点的变异)。见图2。

□正常男性；○正常女性；●患病女性；先证者。

①病人CYP21A2 c.844G>T p.(Val282Leu)位点存在突变；②病人CYP21A2 c.1069C>T p.(Arg357Trp)位点存在突变；③病人父亲CYP21A2 c.844G>T p.(Val282Leu)位点存在突变；④病人父亲CYP21A2基因c.1069位点正常；⑤病人母亲CYP21A2 c.1069C>T p.(Arg357Trp)位点存在突变；⑥病人母亲CYP21A2基因c.844位点正常；⑦病人女儿CYP21A2 c.844G>T p.(Val282Leu)位点存在突变；⑧病人女儿CYP21A2基因c.1069位点正常。

综合病人的病史、基因检测以及实验室检查结果，诊断为NC-21-OHD、高PRL血症，给予泼尼松5 mg、溴隐亭1.25 mg每天1次治疗。2019年9月10日病人第 1 次返院复查，测TT 1.53 μg/L，已降至正常范围，COR水平升至正常范围，出院后每月月经来潮，月经周期较前规律，继续原方案治疗。2019年10月3日病人第2次返院复查，测PRL 217 mU/L，TT 1.75 μg/L，暂停溴隐亭治疗。病人2019年10月经期延迟，于2019年10月31日在青岛市妇女儿童医院测得β人绒毛膜促性腺激素水平显著升高，病人再次自然受孕。2019年11月5日病人入院复查，测TT 3.19 μg/L，17α-OHP 39.81 μg/L，AD 9.43 μg/L，均超过正常参考值，考虑病人已生育1个携带致病基因的女儿，将治疗方案调整为地塞米松 0.75 mg每天1次。2020年6月17日病人因“超声检查发现胎儿小于同龄儿”入住产科，结合产科医师意见将治疗方案调整为泼尼松 5 mg每天1次。2020年7月2日病人分娩1女婴，继续原方案治疗。

2 讨 论

CAH是一组常染色体遗传性疾病，以COR和醛固酮分泌受损以及雄激素过量为其特征[2]。由21羟化酶缺陷引起的CAH是最常见的常染色体隐性遗传病之一[3]。1992年，WEDELL等[4]在几例21-OHD病人中观察到281位的Val变成Leu的突变，并将其命名为VAL282LEU。1994年，WHITE等[5]指出，此种突变在34%的21-OHD病人中可见。1995年，EZQUIETA等[6]在西班牙人群中进行的一项21羟化酶基因突变分析研究表明，最常见的晚发型致病突变是此种突变。1990年，CHIOU等[7]在1例复杂杂合子21-OHD的单纯男性化病人中发现356密码子中C到T突变，这一突变将Arg(CGG)变为Trp(TGG)，但并未产生有功能的蛋白质。WEDELL等[4]在1992年也发现了这一突变，并将其称之为ARG357TRP。本文病人CYP21A2基因检测结果为：CYP21A2c.844G>T p.(Val282Leu)杂合突变(错义突变，该突变遗传自父亲)，CYP21A2c.1069C>T p.(Arg357Trp)杂合突变(错义突变，遗传自母亲)。

21-OHD可分为经典型与非经典型。经典型21-OHD(C-21-OHD)分为失盐型和单纯男性化型。NC-21-OHD症状较轻，许多病人从未出现明显的高雄激素血症的症状，而有一些病儿发育迅速或骨龄提前，阴毛或腋毛过早生长。NC-21-OHD病人保留了高达50%的酶活性，大多数没有肾上腺功能不全表现，女性病人大多外生殖器正常[8]。

通过优化的糖皮质激素和盐皮质激素替代治疗，C-21-OHD病人可体验正常的青春期并拥有生育力[9]。有研究表明，C-21-OHD人群与正常人群的妊娠率差异并不显著[10]，失盐型和单纯男性化型病人的妊娠率分别为89%和93%，而英国普通人群的妊娠率为95%。另有研究报道，C-21-OHD人群生育率较低，特别是失盐型病人(仅有11%)[11]，因为很多病人未寻求医疗帮助以实现生育目标。

大多数NC-21-OHD病人在青春期前无症状，在出生时和整个儿童期外生殖器正常。大多数的NC-21-OHD妇女在肾上腺和卵巢雄激素过剩的情况下仍能自然受孕[12-13]，无糖皮质激素治疗情况下的自然受孕率为69%，低剂量糖皮质激素治疗情况下的自然受孕率为86%[11]。有研究显示，未经治疗的NC-21-OHD病人自然流产率增加[12-13]，在标准化的糖皮质激素治疗后，流产率可降至正常值。

CAH是第一种应用产前治疗的疾病。当已生育CAH病儿的女性与同一名伴侣再次生育时，根据2018年The Endocrine Society(TES)发布的第2版《类固醇21-羟化酶缺乏导致的先天性肾上腺皮质增生症指南》[2]，建议该女性病人进行产前治疗，并进行血液Y染色体DNA的基因筛查，以将男性胎儿排除在治疗之外。男性CAH胎儿生殖器发育不会受到影响，所以产前治疗不适用于男性胎儿[2]。在母亲妊娠6周后，女性胎儿外生殖器就有被男性化的风险，因此治疗必须在7周之前开始。该指南建议妊娠或打算妊娠的CAH妇女、不孕或有流产史的NC-21-OHD妇女，选择不穿过胎盘的糖皮质激素治疗。氢化可的松是妊娠期间首选的糖皮质激素，它能被胎盘2型11b-羟基类固醇脱氢酶高效代谢，因此对胎儿影响较小[14]。一般情况下，用氢化可的松或泼尼松替代治疗的预期糖皮质激素剂量在妊娠前3个月和妊娠后3个月的大部分时间保持不变。在原发性肾上腺功能不全的病人中，常见的治疗方法是在妊娠晚期将氢化可的松的剂量增加20%～40%[15]，在21-OHD病人中，激素替代的方法也可以进行类似的处理，但要对病人进行密切临床监测。妊娠期间继续采用孕前的治疗剂量，应随时监测病人的生命体征，当出现糖皮质激素剂量不足症状和体征时应在内分泌学专家的指导下调整用药剂量。

当前有学者推荐对高危的CAH病人在一开始妊娠时给予地塞米松治疗，直到女性胎儿本病的诊断被排除[16]，如果胎儿也诊断为本病，仅仅女性胎儿病人需要在妊娠期间应用地塞米松治疗。地塞米松半衰期很长，不被胎盘2型11-羟基类固醇脱氢酶灭活，可穿过胎盘被胎儿生物利用。对于CAH胎儿，地塞米松可抑制ACTH分泌和防止雄激素过剩，避免女性胎儿外生殖器男性化。地塞米松使用剂量为每天20 μg/kg(按孕妇孕前体质量计算)，分2次或3次使用，每日用量不超过1.5 mg[17]。地塞米松治疗应开始于妊娠7周之前，理想状态下第6周就应开始，这样可使80%～85%的女性CAH胎儿生殖器正常。国外最近的一项小型研究结果表明，泌尿生殖系统的分化期应限制地塞米松的应用，这样既可减少胎儿的总药物暴露，又可使手术矫正更容易开展[18]。产前应用地塞米松的母体副作用包括体质量增加、水肿、情绪变化、睡眠障碍、痤疮等。然而，目前尚未证实地塞米松与主要的妊娠并发症如高血压、妊娠糖尿病、死产或自然流产等有关[19]。在接受地塞米松产前治疗的儿童中有罕见的不良事件被报道，但没有证据表明这是由地塞米松直接导致的[20]。一项针对600例CAH孕妇的大型研究结果显示，产前接受地塞米松治疗的婴儿与未接受治疗的患病的兄弟姐妹相比，头围、出生体质量、出生身长等差异均无显著性[19]。通过母体血清中的循环游离DNA检测Y染色体、从子宫颈中提取和分离滋养细胞、绒毛膜绒毛取样技术的发展缩短了胎儿性别鉴定的时间，从而减少了母亲和胎儿地塞米松暴露的风险[17]。考虑到长期使用地塞米松可能潜在地影响脑功能或代谢功能[17]，地塞米松产前治疗仍存在争议，需要更好地评估。CAH病人分娩时，应给予负荷剂量的糖皮质激素。瑞典的一项研究显示，顺产时妇女的COR浓度比择期剖宫产时高[21]。这表明应激剂量在择期剖宫产时可以适量减少。根据国际准则，目前建议病人在临产时口服50 mg氢化可的松，每6 h重复1次。产妇到达医院后，应在24 h内静脉注射200 mg氢化可的松[21]。我们建议产妇分娩后立即向专业的内分泌科医师进行咨询，进行临床评估并进一步调整药物剂量。

总之，在临床工作中遇到育龄期女性不孕症筛查及高雄激素血症表现的病人，应当考虑到CAH的可能。通过规范化的医疗指导及临床监管，CAH女性病人有机会实现安全的妊娠并生育健康的孩子。