医院-社区-家庭三位一体化干预对抑郁症病人自我护理能力及遵医行为的影响

孙 磊

抑郁症是精神科常见的多发性疾病，病人表现为对外界事物漠不关心、情绪低落、意志活动减退、思维迟缓等，严重者可出现自残或自杀倾向，且病人病情反复发作，给家庭及社会带来沉重的负担[1]。抑郁症病人处于急性发病期时病人处于绝望状态，容易出现自杀或自残行为，导致病人自我护理能力下降，影响病人生活质量[2]。抑郁症病人病情稳定后需居家继续接受药物治疗，然而不少病人出院后缺乏医护人员督促导致病人遵医行为下降，影响病人康复[3]。医院-社区-家庭三位一体化干预将病人院内护理干预延伸至社区及家庭中，确保病人出院后仍能获得系统化护理指导，从而促进病人康复[4]。为此，本研究将探讨医院-社区-家庭三位一体化干预对抑郁症出院病人自我护理能力及用药依从性的影响，旨在为抑郁症病人院外护理提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2018年8月—2019年8月选取本院精神科收治的86例抑郁症病人为研究对象。纳入标准：均符合《中国精神疾病分类方案与诊断标准》[5]对抑郁症诊断标准；汉密尔顿抑郁评分(HAMD)评分≥17分；均在知情同意下参与研究，且病人均配合研究。排除标准：合并严重躯体疾病、运动功能障碍、脑器质性病变及其他精神类疾病者；合并沟通功能障碍、听力障碍及读写功能障碍者；病人基本资料不全无法随访者。采用随机双盲法将病人分为观察组及对照组各43例。观察组：男23例，女20例；年龄20～58(38.2±3.4)分；病程6～120(25.2±3.8)个月；学历：初中及以下22例，高中/中专10例，专科及以上11例。对照组：男21例，女22例；年龄21～58(38.8±3.2)分；病程6～120(25.8±3.4)个月；学历：初中及以下18例，高中/中专12例，专科及以上13例。两组病人年龄、病情等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干预方法 对照组病人住院期间指导其合理用药及进行精神康复训练，出院时对病人进行健康教育指导，包括疾病知识讲解、行为康复训练、放松训练及指导病人积极参与实践活动等，同时对病人家属进行疾病知识讲解，并指导家属督促病人出院后按要求用药，嘱咐病人定期回院复诊。观察组在对照组基础上实施医院-社区-家庭三位一体化干预，具体措施如下。

1.2.1 成立医院-社区-家庭三位一体干预小组 小组成员包括精神科主治医生1人，精神科护士2人，心理医生2人，社区服务全科医生及护士共5人，家庭主要照顾者2人。精神科医生及护士负责整个治疗过程，收集病人临床资料并对社区医护人员及家庭主要照顾者进行专科指导，密切留意病人院外病情变化情况，并适时调整治疗方案，社区医生及护士及时将病人情况反馈给精神科医生及护士。

1.2.2 医院-社区-家庭三位一体化干预内容

1.2.2.1 院内评估及指导 病人出院前1周由责任护士负责收集病人信息，并为其建立院外服务电子档案，根据病人居住社区将其分配至就近的社区服务单位，将病人资料发放给相关单位，由社区服务中心跟进病人病情。出院前1 d向病人发放健康手册，手册内容包括抑郁发病原理、用药指导、饮食指导、作息指导、心理健康指导等。

1.2.2.2 社区护理服务 病人出院后由相应社区服务站以电话随访、家庭随访、门诊随访的方式了解病人居家后服药情况及日常生活护理情况，对病人实施针对性抑郁康复指导，包括每月由医院委派专科门诊医生到社区开展精神疾病健康咨询活动，包括举办主题讲座、护理义诊、举办病患交流活动等。通过与病人交流了解病人院外康复治疗中遇到的困难及问题，做好相关记录，会后与社区医护人员进行分析及改进。心理医生每月到社区服务站免费为病人提供心理指导，通过倾听、鼓励、解释及心理疗法指导病人有效调节及控制情绪，帮助病人识别歪曲认知，指导病人每天坚持写康复日记，记录当天活动、心情及感受，尤其记录抑郁情绪最明确的时间、诱发抑郁情绪的原因及抑郁发生时处理方法等。社区护士每周组织病人进行小组交流及讨论，并解答病人提出的疑问，并通过查看病人康复日记了解病人过去1周心情变化、自我情绪调节情况，鼓励病人积极面对疾病，并将病人情况及时反馈给专科护士。

1.2.2.3 家庭康复指导 病人主要家庭照顾者每天给予病人鼓励及支持，并督促病人每天按要求用药，鼓励病人积极参加放松训练及社区娱乐活动，如插花、跳舞、乐器、书画、陶艺等，通过娱乐活动转移病人对疾病的关注，同时促进病人与人交流能力，让病人逐渐回归社会。对于病人参与社会活动或与人交际过程中取得的进步，给予鼓励及表扬，树立病人战胜疾病的信心。

1.3 观察指标 ①遵医行为：采用研究小组自行拟定的《抑郁症病人遵医行为量表》进行评价，量表包括用药、饮食、情绪管理、参与社交活动、填写疾病日记等方面，共20个条目，每个条目采用0～3级评分法，0分为“从不”，1分为“偶尔”，2分为“经常”，3分为“总是”，总分为0～60分，得分越高表明病人遵医行为越好。②自我护理能力：采用自我护理能力量表[6]进行评价，量表包括维系健康责任感、自我概念、抑郁症知识及自我护理技能，每条目赋值为0～4分，共43个条目，总分为172分。③抑郁评分：采用HAMD量表[7]进行评价，量表共17个条目，每个条目采用1～4级评分法，总分1～68分，总分>17分为抑郁。④生活质量：采用世界卫生组织生活质量量表(WHO-QOL 100)[8]进行评价，量表包括躯体症状、心理状况、社会关系、环境适应性、精神领域等维度，每个维度采用百分制(0～100分)评分法，总评分为各维度平均分之和。

1.4 调查方法 分别于干预前及干预后3个月由专科护士应用遵医行为量表、自我护理能力量表、HAMD量表及WHO-QOL 100量表对病人进行调查，本研究共发放问卷86份，有效回收86份，有效回收率为100%。

2 结果

表1 两组病人遵医行为评分及HAMD评分比较 单位：分

表2 两组病人干预前后自我护理能力评分比较 单位：分

表3 两组病人干预前后生活质量评分比较 单位：分

3 讨论

抑郁症病人病情稳定后会选择社区及家庭康复治疗，而这一时期刚好是病人从疾病治疗阶段转为康复阶段的过渡时期，在这特殊时期内给予病人全面、无缝隙的护理服务，将有助于提高病人对疾病的认识，提高病人遵医行为，促进病人康复[9-10]。医院-社区-家庭三位一体化干预是由医院指导，以社区为基层单位，并通过家庭成员对病人进行康复指导，以改善病人不良行为的一种干预模式[11-13]。该模式充分发挥社会及家庭力量，从而提高护理效果，促进病人康复，改善病人生活质量。

抑郁症具有反复发作的特点，而持续及有效的康复指导有助于提高病人遵医行为，降低病人复发概率，改善病人病情，提高病人生活质量[14-15]。因此，出院后对抑郁症病人实施持续及系统化康复指导，可确保病人出院后仍获得系统化健康指导，提高病人居家用药依从性，对控制病人病情尤为重要。本研究对抑郁症病人开展以医院-社区-家庭护理模式为基础的抑郁康复计划，在病人回归社区或家庭后给予其系统化护理指导，并定期对社区医护人员及病人家属进行培训指导，在医院-社区-家庭间建立良性的互动，有助于抑郁症病人院外康复指导[16-17]。本研究结果显示，观察组病人干预后其遵医行为评分、自我护理能力总评分高于对照组(P<0.05)，观察组干预后HAMD评分低于对照组(P<0.05)。表明三位一体化护理干预能有效提高抑郁症病人遵医行为及疾病管理能力，从而有助于改善病人病情。

生活质量是衡量抑郁症病人身心健康的重要指标。抑郁症发作时病人表现为对外界情感淡漠、孤独、绝望、拒绝与外界交流，严重影响病人日常生活及身心健康。医院-社区-家庭护理模式针对出院后病人大多数康复时间在社区及家庭中度过，将病人康复治疗转运至社区，在医院专科护士指导下由社区人员与病人主要家庭照顾者共同参与病人院外康复指导，充分体现了护理的有效性及连续性[18-19]。此外，社区及家属对病人进行精神康复指导时，不仅了解病人康复情况，并能给予病人足够的情感支持，充分调动病人康复积极性，使病人能主动配合治疗，并加强了医院-社区-家庭与病人间的沟通，能有效满足病人生理、心理及社会需求。本研究中观察组病人干预后生活质量总评分及各维度评分(包括躯体症状、心理状况、社会关系、环境适应性、精神领域)均高于对照组(P<0.05)。表明医院-社区-家庭三位一体化干预能有效提高抑郁症病人生活质量[20-22]。

综上所述，医院-社区-家庭三位一体化干预能有效提高抑郁症病人自我护理能力及用药依从性，从而有助于改善病人抑郁症状，提高病人生活质量。但本研究未能建立医院与社区服务站间及家庭间的网络共享信息系统，导致信息采集工作繁琐及重复，建议在日后工作中建立医院-社区-家庭间的信息共享系统，以提高三位一体化护理模式工作效率，进一步完善三位一体化干预护理模式。