重症超声评估膈肌在老年机械通气患者中的应用价值分析

陈牡丹

（浙江省金华市磐安县人民医院重症医学科 浙江 金华 322399）

机械通气是重症监护室呼吸支持的重要手段之一，对维持老年重症患者生命有着十分重要的意义[1]。撤机是机械通气的重要组成部分，然而在实践临床中，约有25%的患者存在撤机时间长或撤机困难等现象，随着呼吸机使用时间的延长，极易增加呼吸机相关性肺炎、膈肌萎缩以及感染等并发症的发生风险，而且不少老年患者由于生理功能逐渐减弱、免疫力低下以及心肺功能衰竭而需长期使用呼吸机，这就加重了患者及其家庭的经济负担，增加其痛苦，因此，及时撤机对老年重症患者而言非常重要[2]。膈肌作为呼吸的主要动力肌，其功能在老年重症患者是否能顺利撤机中起到至关重要的作用。为此，本文以86 例老年重症患者作为观察对象，并行SBT 试验，在试验30 min 内通过重症超声评估患者膈肌功能，探讨重症超声在指导机械通气患者撤机中的应用价值。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年1 月—2019 年6 月于我院接受机械通气治疗的68 例老年重症患者，根据撤机是否成功将其分为成功组（n=38）与失败组（n=30）。成功组中有男患者20 例、女患者18 例；年龄35 ～76 岁，平均（55.12±5.51）岁；机械通气时间为3 ～15 d，平均（7.92±1.15）d。失败组中有男患者17 例、女患者13 例；年龄35 ～78 岁，平均（55.62±5.17）岁；机械通气时间为3 ～16 d，平均（7.46±1.18）d。纳入标准：经临床观察均符合撤机条件：呼气末正压通气大于5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），氧合指数大于150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），可自主咳嗽[3]；引起呼吸衰竭的原发病已得到有效的改善；代谢状态稳定；无高热；精神状态良好。排除标准：严重呼吸系统功能障碍；治疗前已存在膈肌功能异常；血流动力学指标异常；存在沟通障碍；合并严重代谢类异常疾病或免疫系统疾病。两组一般资料比较差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者在符合撤机条件的情况下行自主呼吸实验（SBT），并在试验30 min 内行重症超声检查。SBT 试验：患者停止机械通气后，使用T 管予以患者持续吸氧，使患者完全处于自主呼吸的状态，时间为30 ～60 min；待患者生命体征平稳且可自主呼吸后将气管插管拔除，随后撤除呼吸机。

超声测量方法：使用迈瑞M9 彩色B 超机，线阵探头频率与突阵探头频率分别为7 ～10 MHz、3 ～5 MHz，患者取仰卧位，将突阵探头置于锁骨中线或腋前线与肋弓下缘交界处，以肝脏或脾脏作为膈肌透声窗，探头指向头侧及背侧，使声束到达并垂直于膈肌中后1/3 部位。获取到理想的二维图像后，应用M 超显示膈肌运动，M超取样线指向膈肌顶部并与长轴夹角小于30°以获得最大的膈肌移动度（DE）。将线阵探头置于第8 ～10 肋间腋前线与腋中线之间并垂直于胸壁，以充分显示膈肌结构，二维超声定位膈肌后选取测量线，沿着测量线随呼吸周期变化而变化，在平静呼气末与最大吸气末分别测量膈肌厚度。膈肌收缩速度的测量方法与膈肌移动度测量方法相同。膈肌厚度分数=（最大吸气末膈肌厚度-平静呼气末膈肌厚度）/平静呼气末膈肌厚度×100%；膈肌收缩速度=膈肌移动度/吸气时间。

1.3 观察指标

比较两组患者在SBT 实验30 min 内不同时间点（0 min、5 min、30 min）的膈肌移动度（DE）、膈肌收缩速度以及膈肌增厚分数（DTF）。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0 统计软件进行数据处理。计量资料采用均数±标准差（± s）表示，行t 检验，计数资料用频数和百分比（%）表示，行χ2检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组患者SBT 实验30 min 内不同时间点DE 比较

成功组SBT 实验0、5、30 min 的DE 均高于失败组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。

表1 两组患者SBT 实验30 min 内不同时间点DE 比较（cm，± s）

表1 两组患者SBT 实验30 min 内不同时间点DE 比较（cm，± s）

组别 例数 0 min 5 min 30 min失败组 30 0.78±0.15 1.06±0.43 1.39±0.38成功组 38 1.09±0.32 1.67±0.54 1.89±0.57 t 3.08 2.30 2.09 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组患者SBT 实验30 min 内不同时间点膈肌收缩速度比较

成功组SBT 实验5、30 min 时的膈肌收缩速度均低于失败组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。

表2 两组不同时间点膈肌收缩速度比较（cm/s， ± s）

表2 两组不同时间点膈肌收缩速度比较（cm/s， ± s）

组别 例数 0 min 5 min 30 min失败组 30 1.41±0.39 2.02±0.46 2.35±0.68成功组 38 1.42±1.37 1.46±0.21 1.62±0.28 t 0.03 2.06 2.57 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 两组患者SBT 实验30 min 内不同时间点DTF 比较

成功组SBT 实验0、5、30 min 时的DTF 均高于失败组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。

表3 两组患者SBT 实验30 min 内不同时间点DTF 比较（%，± s）

表3 两组患者SBT 实验30 min 内不同时间点DTF 比较（%，± s）

组别 例数 0 min 5 min 30 min失败组 30 18.13±5.12 20.17±6.78 25.28±8.08成功组 38 25.12±6.20 30.17±7.57 42.33±10.07 t 2.22 2.42 3.42 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3.讨论

机械通气作为ICU 重症患者呼吸支持的重要手段，在维持患者生命中发挥着十分重要的作用。但目前撤机困难仍是机械通气治疗中存在的一个非常严重的问题，而膈肌功能障碍是影响撤机成功率的主要原因[4]。因此，临床通常会通过评估膈肌功能来预测患者的撤机时间，以尽可能地减少呼吸机相关并发症，确保患者的治疗效果。

临床评估机械通气患者膈肌功能的方法有多种，如X 线胸片、CT 等，但由于重症患者病情危重，有创管路多，这就影响到检查与搬运，故应用受到限制。近年来，随着重症超声在重症疾病诊治中的作用越来越突出，已逐渐被广泛应用到膈肌功能评估方面，具有安全无创、操作简单、便于携带等优点，而且与以上影像学方法有着相同的精确性，对预测撤机时间具有重要的指导意义[5]。从本文结果中可看出，成功组在SBT 实验0、5、30 min时的DE 均高于失败组；成功组SBT 实验5、30 min 的膈肌收缩速度均低于失败组；成功组SBT 实验0、5、30 min 时的DTF 均高于失败组；以上对比差异均存在统计学意义（P ＜0.05）。对此进行分析，由膈肌收缩承担的肺通气量在自主呼吸中起到非常重要的作用，当膈肌功能出现障碍时，膈肌舒张以及收缩时的移动幅度就会逐渐减小，此时患者机体极易处于缺氧的状态，因而引发呼吸加快、心率增快等症状，患者则需要再次接受机械通气治疗[6]。膈肌收缩速度是评估膈肌收缩能力的重要指标，随着SBT 实验时间的延长，患者的膈肌收缩速度会有所升高，其原因是患者在完成吸气的过程中，膈肌会产生收缩，使膈顶部下降，胸廓容积就会增大，肺也随着扩张，外界空气就可以随着呼吸道进入肺内。DTF 是评估呼吸肌负荷的主要指标之一，膈肌厚度的变化也能够反映膈肌的收缩能力，通常患者自主呼吸正常时，吸气时膈肌收缩，长度变短，此时膈肌厚度增加[7]。由此说明，DE、膈肌收缩速度及DTF 均是评估膈肌功能的特异性指标，通过重症超声对上述指标进行测量，能够有效地指导机械通气患者的撤机，提高其撤机成功率。

综上所述，重症超声评估膈肌功能可帮助医生确定老年机械通气患者的最佳撤机时间，同时对患者撤机结果的预测具有指导作用。