经鼻高流量氧疗在有创机械通气拔管后序贯治疗中的疗效

丁道银，胡泉，胡望平，魏莉

(华中科技大学协和江南医院，武汉市江夏区第一人民医院，湖北 武汉 430200)

呼吸衰竭是重症患者的常见症状，有创机械通气是治疗呼吸衰竭的重要手段。但是插管对于患者尤其老年患者是一种损伤，而且存在感染加重的可能性[1]。有创机械通气撤机后，由于呼吸肌劳损等各种原因，可能导致撤机失败和再次插管[2]，故在拔管后通常需要其他有效氧疗手段以纠正氧合障碍[3]。序贯治疗是重症患者提高脱机成功率重要的治疗策略[4]。无创正压通气(NPPV)由于需要患者配合度高、舒适性较差、不能有效湿化等缺点，一定程度上限制了NPPV在临床的广泛使用。经鼻高流量氧疗(HFNC)是一种新型的呼吸支持手段[5]，可以为患者提供高流量、高氧浓度，并具有良好的加热加湿功能，早期在早产儿疾病中应用广泛，效果较为肯定[6]。经过近10 年临床应用及探索，发现在成人中，传统氧疗难以纠正的低氧患者，HFNC可以作为部分替代无创通气的有效治疗手段[7]。本文旨在研究有创机械通气拔管后序贯治疗中HFNC的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年6月—2020年1月我院重症医学科接受有创机械通气治疗脱机拔管后，通过常规氧疗方式(鼻导管或面罩)难以改善低氧而使用序贯治疗方案的患者51 例，按随机数字表法分为HFNC组(26 例)和NPPV组(25 例)。纳入标准：年龄大于18 岁；符合有创机械通气脱机拔管指证；拔除气管导管后采用常规氧疗(鼻导管或面罩)难以纠正的低氧血症[动脉血氧分压(PaO2)<60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]。排除标准：面部手术或外伤等因素不能佩戴无创呼吸机面罩；气管切开；不能配合治疗者。本研究符合医学伦理学标准，获得医院伦理委员会批准，并获得患者或家属的知情同意。

1.2 方法

HFNC组鼻塞导管连接呼吸湿化治疗仪，设置初始流量为45 L/min，温度37 ℃，根据患者病情和动脉血气分析结果，调节流量及氧气浓度，维持PaO2>60 mmHg。NPPV组采用无创呼吸机辅助通气，采用自主/控制通气(S/T)模式，初始吸气压力设置为10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，呼气末正压(PEEP)为5 cmH2O，通气频率为12 次/min。根据患者病情和血气分析结果，调节呼吸机参数及吸氧浓度，维持PaO2>60 mmHg。

1.3 观察指标

第一，比较序贯治疗后两组患者2 h，6 h，12 h及24 h血气分析中pH值、氧分压、氧合指数、二氧化碳分压(PaO2)、乳酸值(Lac)水平。第二，比较两组患者痰液黏稠情况。Ⅰ度：痰液如米汤或呈泡沫样，吸痰后吸痰管内壁上无痰液滞留。如痰液量过多，提示要减小气道湿化。Ⅱ度：痰液外观上较Ⅰ度稍黏稠，吸痰后会有少量痰液在吸痰管内壁上滞留，但易于冲洗干净，提示气道湿化满意。Ⅲ度：痰液外观明显黏稠，痰液不易吸出或吸痰后有大量痰液在吸痰管内壁上滞留，且不易被冲洗干净。第三，采用ICU意识模糊评估法(CAM-ICU)评估患者谵妄发生情况。第四，再次气管插管例数。再次气管插管指证：出现严重低氧血症和/或高碳酸血症；不能自主有效清除上呼吸道分泌物、胃内反流物或出血，存在误吸高风险；下呼吸道分泌物过多或出血，且自主清除能力差；出现意识改变。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者性别、年龄、主要原发疾病、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHE Ⅱ)评分、有创机械通气时间等资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

2.2 两组拔管序贯治疗后血气分析比较

两组拔管序贯治疗后2 h，6 h，12 h，24 h血气分析中pH值、PaCO2及Lac比较，差异无统计学意义(P>0.05)；HFNC组PaO2、氧合指数较NPPV组高，差异有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

表1 两组患者一般资料比较

表2 拔管后不同时间点两组血气分析指标比较

2.3 两组痰液情况比较

HFNC组患者中仅有1 例痰液黏稠度表现为Ⅲ度，发生率为3.8%，其余均表现为Ⅰ～Ⅱ度；NPPV组中有8 例表现为Ⅲ度，发生率为32.0%。两组比较，差异有统计学意义(P<0.01)。HFNC组出现2 例谵妄患者，发生率为7.7%；NPPV组有11 例出现不同程度谵妄现象，发生率高达44.0%。两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。HFNC组最终有3 例再次气管插管，插管率为11.5%，NPPV组7 例再次插管，插管率28.0%，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

有创机械通气是挽救呼吸衰竭患者的重要治疗措施，但却改变了人体正常的呼吸生理，影响了血流动力学。机体呼吸系统的防御屏障功能因人工气道的建立而消失，从而出现各种并发症，如呼吸机相关性肺损伤(VILI)、呼吸机相关性肺炎(VAP)、循环系统影响、胃肠胀气等。患者病情控制后需考虑尽早脱机拔管，但过早拔管会增加患者再插管风险，脱机过晚又会增加呼吸机相关并发症的发生率，最终会增加患者的经济负担及病死率[8]。为了能尽早、安全脱离有创呼吸机，序贯治疗是至关重要的治疗策略[9]。以前常会用到NPPV进行序贯治疗，特别是对于慢性阻塞性肺病急性加重的患者，效果较为明显。NPPV无需气管插管或切开，呼吸机通过口鼻面罩或全面罩等方式对患者进行辅助通气，可有效减少患者呼吸做功并改善气体交换[4]。但随着新的氧疗方式的出现，HFNC广泛应用于临床，HFNC的优势更加凸显。HFNC由维持流量恒定的流量感受器及涡轮系统、可设定温度的湿化水罐、内置加热导丝的呼吸管路及柔软鼻塞导管组成[10]。可以提供恒定的氧浓度(21%～100%)，气体流量可以高达60 L/min，温度37 ℃，湿度可达100%。HFNC的机制及作用包括：高流量对鼻咽部生理性死腔的冲洗，可以改善氧合；降低上呼吸道阻力及减少患者呼吸做功；降低机体代谢消耗；产生呼气末正压；肺泡复张；持续加温加湿的气体可保持患者纤毛黏液系统功能更加完整，提高患者的舒适度[11]。本文旨在对有创机械通气脱机拔管后，采用两种不同序贯治疗方式对患者氧合改善情况、气道湿化效果、谵妄发生率及再插管率进行对比研究。结果表明序贯方案选用HFNC较NPPV更加舒适有效。有研究显示[12]，HFNC越早使用效果会越好，建议将其作为治疗呼吸衰竭的一线手段。但导致呼吸衰竭的因素很多，对于非通气因素造成的呼吸衰竭，以及难以纠正的通气障碍，HFNC的治疗效果可能有限；合并明显高碳酸血症以及体质量指数(BMI)≥30 kg/m2的心脏手术后的呼吸衰竭患者，选择HFNC治疗可能不合适[13]。

综上所述，HFNC可提供高的气体流量，保证精准的氧浓度，结合其充分的气体湿化、加温功能，作为有创机械通气脱机拔管后的序贯治疗方案，与NPPV相比，可以改善患者的氧合功能及提高舒适度，降低谵妄和再插管率。