多囊性卵巢综合征患者AMH水平与性激素水平及妊娠结局的关系*

蒲秀敏，邓玉艳，黄勇，严俊，谢晓琴，万丹

(1.成都市第三人民医院 妇产科，四川 成都 610000；2.重庆市中医院 妇科，重庆 404100)

多囊性卵巢综合征(polycystic ovary syndrome, PCOS)是生殖功能障碍与糖代谢异常并存的内分泌紊乱综合征，是生育期妇女月经紊乱的常见原因之一，严重影响患者生殖功能，并增加子宫肌瘤、子宫腺肌瘤及子宫肉瘤等雌激素依赖性肿瘤疾病及心血管疾病风险[1-2]。抗苗勒管激素(anti-Müllerian hormone, AMH)属组织生长因子β超家族，可发挥抑制卵巢卵泡发育的作用，是评估卵巢储备功能、体外受精效果的重要指标[3-4]。近年有研究报道PCOS患者AMH呈高水平状态，并与PCOS患者睾酮、卵巢体积等密切相关[5]。关于AMH与PCOS患者性激素水平、妊娠结局的关系类报道并不少见，但不同报道结论存在差异，尤其是AMH与妊娠结局的关系[6-7]；如李轶等[8]报道，AMH与体外受精(IVF)-卵胞浆内单精子显微注射(ICSI)(IVF/ICSI)患者卵窦泡数量、可利用胚胎数等正相关，但其与妊娠结局并无明显关联；而谢言信等[9]报道AMH是影响人工授精患者妊娠结局的独立影响因素之一。因此，本研究着重探究PCOS患者AMH水平与性激素、妊娠结局的关系，以期为PCOS的临床诊治提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年6月—2020年2月在辅助生殖中心就诊的PCOS患者纳入PCOS组。纳入标准：(1)符合PCOS诊断要求[10]，(2)年龄21～35岁，(3)既往无子宫、卵巢手术史，(4)均首次接受首次接受IVF/ICSI。排除标准：(1)合并子宫内膜异位症患者，(2)合并宫腔粘连患者，(3)临床资料缺失不能满足本次研究患者，(4)非首次接受IVF-ICSI助孕治疗患者。最终纳入95例，年龄21～35岁、平均(26.12±2.99)岁，身体质量指数(body mass index,BMI)为(25.01±3.45)kg/m2，肥胖[BMI 为30～35 kg/m2)]14例、代谢综合征41例、稳态模型胰岛素抵抗指数(homeostasis model assessment-insulin resistance index,HOMA-IR)≥2.8的患者46例。代谢综合征诊断标准[8]：中心性肥胖、腰围≥80 cm及合并以下4项中的任意2项，(1)甘油三酯(triglycer-ide,TG)≥1.7 mmol/L或已接受治疗、(2)高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)1.29 mmol/L或已接受治疗、(3)血压≥130/85 mmHg(已诊断为高血压或已接受治疗)、(4)空腹血糖(fasting blood glucose,FBG)≥ 5.6 mmol/L(已诊断为糖尿病或已接受治疗)。

1.2 方法

1.2.1取血液标本检测性激素水平 所有患者于接受IVF/ICSI之前的经周期第3天[口服达英-35(OC)前]抽取空腹静脉血3 mL置于无菌玻璃离心管，37 ℃温箱放置30 min后，2 000 r/min条件下离心10 min，分离血清置于1.5 mL EP管、-80 ℃保存；血清AMH水平检测采用酶联免疫吸附法(ELISA)法，试剂盒购自美国DESL公司；促卵泡激素(follicle-stimulating hormone,FSH)、促黄体生成素(luteinizing hormone,LH)、FSH/LH、睾丸酮(Testosterone,T)及雌二醇(estradiol,E2)水平检测采用化学发光免疫分析法，试剂盒购自武汉明德生物科技股份有限公司。

1.2.2IVF/ICSI 研究对象于月经周期第5天口服OC，1片/d，持续21 d；使用OC第15天起，开始皮下注射促性腺激素释放激素激动剂(gonadotropin-releasing hormone agonist, GnRHa, 达必佳)14～18 d，0.05 mg/d；达到垂体降调节后，启动外源性促性腺激素(gonadotropin,Gn)、重组人促卵泡激素(Gonal-F，果纳芬，75 IU/支)。双侧卵巢内直径达18 mm以上的卵泡数超过3个时，于当日20 ∶00～22 ∶00肌注绒毛膜促性腺激素(Chorionic gonadotropin ,HCG)10 000 IU，36 h后阴道超声引导下穿刺取卵，行体外受精胚胎移植(in vitro fertilization embryo transfer,IVF-ET)。严格参照中心胚胎实验室标准进行胚胎培养，取卵后第3天超声引导下行胚胎移植；自取卵日肌肉注射黄体酮40 mg，取卵后第2天改用肌肉注射黄体酮60 mg/d进行黄体支持；移植后第14 天应用化学发光免疫法测定血β-hCG水平，若β-hCG>50 IU/L则继续予以黄体支持，移植后第4周接受阴道超声检查，宫腔内发现孕囊则提示临床妊娠。垂体降调节标准：FSH<5 IU/L、LH<5 IU/L、E2<50 ng/L。

1.3 观察指标

记录AMH水平并依据AMH水平分组，比较不同AMH水平的PCOS患者FSH、LH、FSH/LH、T及E2水平；统计不同AMH水平的PCOS患者的临床妊娠率，收集患者年龄、肥胖比例、代谢综合征比例、胰岛素抵抗、Gn用量、控制性促排卵(controlled ovarian stimulation,COS)天数、获卵数、可移植胚胎数及中重度卵巢过度刺激综合征(ovarian hyperstimulation syndrome,OHSS)等资料。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 AMH水平分析及分组

95例PCOS患者月经第3天的AMH水平为3.36～13.70 μg/L，中位数(25%，75%)为6.04(4.68，9.41)；AMH<4.68 μg/L的 33例(34.74%)患者纳入低AMH组，AMH 4.68～9.41 μg/L 的31例(32.63%)患者纳入中AMH组、AMH >9.41 μg/L 的31例(32.63%)例患者纳入高AMH组。

2.2 不同AMH水平的PCOS患者性激素水平

结果显示，3组PCOS患者基础FSH、基础LH、LH/FSH及E2比较，差异有统计学意义(P<0.05)；T水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；高AMH组患者基础FSH、基础LH低于中AMH组，FSH/LH低于低AMH组，E2低于低AMH组和中AMH组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 不同AMH水平的PCOS患者基础性激素水平比较

2.3 不同AMH水平的PCOS患者妊娠结局

结果显示，95例PCOS患者中，49例(51.58%)获得临床妊娠，低AMH组19例(57.58%)、中AMH组18例(58.06%)、高AMH组12例(38.71%)，不同AMH水平的PCOS患者妊娠结局比较差异无统计学意义(χ2=5.271，P=0.071)。

2.4 不同AMH水平的PCOS患者一般资料及促排卵情况比较

结果显示，高AMH组Gn用量低于低AMH组、差异有统计学意义(P<0.05)，但与中AMH组比较差异无统计学意义(P>0.05)；且高AMH组可移植胚胎数低于低AMH组及中AMH组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 不同AMH水平的PCOS患者一般资料及促排卵情况比较

2.5 PCOS患者血清AMH水平与性激素、妊娠结局的相关性分析

以差异有统计学意义选项基础FSH(原值)、基础LH(原值)、LH/FSH(原值)、E2(原值)、Gn用量(原值)及可移植胚胎数(原值)为因子，AMH(原值)为因变量行多元线性回归分析，结果显示PCOS患者AMH水平与基础FSH、LH、E2显著相关(P<0.05)。见表3。

表3 PCOS患者血清AMH水平与性激素、妊娠结局的相关性分析

3 讨论

PCOS是严重影响女性生殖功能的内分泌综合征，其引起的内分泌紊乱也在一定程度上增加了雌激素依赖性肿瘤疾病及心血管疾病风险[11-12]。AMH作为卵泡窦卵细泡的颗粒细胞分泌的活性因子，参与性腺发育过程，是反映卵巢储备功能的标志物，主要抑制卵泡发育，在与PCOS相关的无排卵的病生理过程中发挥重要作用[13]。Jacob等[14]报道AMH可作为反映PCOS病情严重程度的敏感指标，但具体的区分截断值仍有待进一步探究。本研究显示，95例PCOS患者月经第3天的AMH水平为6.04(4.68，9.41)；基于当前关于AMH的截断值尚无统计标准，本研究依据中位数(25%，75%)，将AMH分低<4.68 μg/L)、中(4.68～9.41 μg/L)、高(>9.41 μg/L)三个水平，其中34.74%的患者<4.68 μg/L、32.63%的患者为4.68～9.41 μg/L、32.63%的患者>9.41 μg/L。

研究发现，不同AMH水平的PCOS患者的T水平比较差异虽无统计学意义；但高AMH组基础FSH、基础LH低于中AMH组，FSH/LH低于低AMH组，E2低于低AMH组、中AMH组。提示高AMH水平患者具更低的基础FSH、基础LH、FSH/LH及E2水平。而在妊娠结局上，3组患者临床妊娠率分别为57.58%、58.06%及38.71%，高AMH组略低，但差异并无统计学意义。本研究对3组患者的其他资料进行比较，结果显示，高AMH组所使用的Gn用量明显较低AMH组、中AMH组增加，而可移植胚胎数也明显更少，与文献报道一致[15-16]。提示PCOS患者AMH值或与基础FSH、基础LH、FSH/LH、E2水平及Gn用量、可移植胚胎数存在一定关联，但与妊娠结局的关系仍有待探究。基于此，本研究进一步开展多元线性回归分析探究AMH与PCOS患者性激素、妊娠结局的关系。

多元线性回归分析显示，PCOS患者AMH值与基础FSH、LH、E2显著负相关，但与FSH/LH无明显相关性。这与方春霞等[17]的报道结论存在差异，其指出高AMH、低AMH组患者的LH、LH/FSH并无显著差异，但T与AMH水平显著相关(r=0.281，P<0.05)。而王利娟等[18]虽报道PCOS患者血清AMH与T无明显相关性，但指出AMH与E2呈显著负相关，这与本研究相似。唐玲丽等[19]则报道，PCOS患者AMH水平与LH、T、LH/SH均呈显著正相关性关系。由此可见，不同研究所报道的PCOS患者AMH与性激素水平的相关性存在较大差异，分析或因血样本采集时间、AMH水平的截断值等多因素有关，因此PCOS患者AMH水平与性激素的关系仍有极大深入探究空间。但在PCOS患者AMH与妊娠结局的关系上，李惠敏等[20]报道AMH与临床妊娠结果并无明显关联，不能作为预测临床妊娠结局的指标，这与本研究结论相似。分析可能因PCOS患者临床妊娠的影响因素繁杂有关。

综上所述，PCOS患者AMH水平与基础FSH、基础LH及E2水平存在显著相关性，但基于本研究局限性，数据的代表性尚存欠缺，且为回顾性分析，PCOS患者AMH水平与性激素、妊娠结局的关系仍有待采集大样本量后持续补充及完善。