子宫肌瘤患者剔除术或带瘤对妊娠结局的影响

简燕琳 王 英 李成利

四川省成都市郫都区人民医院 (611730)

子宫肌瘤是一种常见的女性良性肿瘤类型，临床普遍推荐采用子宫肌瘤剔除术治疗以彻底清除病灶。随着我国子宫肌瘤发病年轻化，生育功能保留需求随之增多[1]。子宫肌瘤剔除术中可通过维持患者子宫生理结构完整性以降低对其生育功能的影响，但仍无法完全避免对妊娠结局的不良影响[2]。因此，部分子宫肌瘤患者对手术效果担忧和对于生育功能的强烈需求，仍倾向于采用保守方案治疗。本研究以子宫肌瘤剔除术后妊娠46例和子宫肌瘤带瘤妊娠43例作为观察对象，分析不同处理方式对患者妊娠结局影响，为临床治疗方案的选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2017年12月—2019年4月本院收治的子宫肌瘤治疗妊娠患者临床资料，根据治疗方式的不同分为腹腔镜子宫肌瘤剔除术后妊娠(手术组)和保守治疗带瘤妊娠(保守组)。纳入标准：①符合子宫肌瘤相关诊断标准，且经由影像学和实验室检查确诊；②手术组均接受腹腔镜子宫肌瘤剔除术且保留生育功能，保守组仅接受药物保守治疗；③患者顺利妊娠且在本院分娩。排除标准：①未在本院分娩；②合并恶性肿瘤或其他内分泌系统疾病；③合并心、肝、肾功能障碍；④合并先天性子宫畸形等不适于生育。本研究经本院伦理委员会审批，患者对治疗均知情并签署知情同意书。

1.2 资料收集

对两组患者的住院分娩病历进行整理，并收集其临床资料，包括一般人口学资料、肌瘤类型等；两组妊娠和分娩情况，包括其妊娠并发症、分娩方式、分娩并发症、新生儿体重、Apgar评分等。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

手术组46例，年龄(31.5±3.3)岁(22～36岁)，孕(1.4±0.6)次(0～5次)；经产妇13例，初产妇33例。保守组43例，年龄(32.4±2.9)岁(20～39岁)，孕(1.6±0.4)次(0～4次)；经产妇16例，初产妇27例。两组比较无差异(P>0.05)。

2.2 肌瘤类型与特征

手术组46例中，单发肌瘤32例，多发肌瘤14例；保守组43例中，单发肌瘤29例，多发肌瘤14例。两组肌瘤类型分布无差异(P>0.05)。手术组肌瘤径线(56.8±17.9mm)低于保守组(72.2±21.3mm)(P<0.05)。

2.3 妊娠情况

两组患者妊娠期甲减、妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压等发生率无差异(P>0.05)，妊娠期间均未出现甲亢、中重度贫血、心功能异常等严重并发症。见表1。

表1 两组妊娠情况比较[例(%)]

2.4 分娩结局

两组分娩方式、胎儿窘迫、产后出血等无差异(P>0.05)，但手术组发生胎膜早破、早产率均高于保守组(P<0.05)。

表2 两组分娩结局比较[例(%)]

3 讨论

既往研究指出，子宫肌瘤可在多方面对妊娠和分娩造成影响[3]。肌瘤组织可对宫腔形态和子宫内膜环境造成影响，导致受精卵种植部位无法得到充足的血液供应，从而影响孕卵着床，引起流产、不孕的发生[4]。如肌瘤体积较大可对宫腔造成压迫，对胎儿活动造成影响，引起胎位异常，使剖宫产率上升，严重时可对胎儿生长发育造成影响，引起胎儿生长受限并导致新生儿低出生体重。有资料指出，子宫肌瘤作为一种激素依赖性肿瘤，生长过程受到妊娠期激素变化的影响，如在妊娠期间肌瘤形状、大小会随着妊娠子宫的增加而相应增大，对患者宫腔内组织造成压迫[5-6]。当前临床存在多种子宫肌瘤治疗方法，如手术治疗(子宫肌瘤剔除术)、药物治疗、期待疗法等。对生育需求者如何制定其治疗方案，即术后妊娠或带瘤妊娠，以保证患者顺利妊娠且安全分娩仍是临床研究重点。

目前，大部分研究数据指出子宫肌瘤剔除术可有效增加妊娠率，并可降低自然流产率[7]。如汪静等[8]研究发现，子宫肌瘤剔除术可有效改善此类患者妊娠结局；邓凯贤等[9]在一项14个月～11年的长期研究中发现，子宫肌瘤剔除术后患者受孕率可达77.29%，自然流产率则降低至3.33%。但是在子宫肌瘤剔除术中，特别是接受腹腔镜手术治疗者，由于手术视野有限，术中需进行电凝止血，缝合不熟练、过度电凝均可造成子宫边缘组织对合不良，导致术后子宫壁肌纤维增生和弹性减弱，造成再次妊娠并发症发生。Giovanni等[10]研究指出，尽管子宫肌瘤剔除术可增加患者受孕率，但同时可造成患者切口妊娠、胎盘植入、子宫破裂风险增加。因此，对存在生育需求子宫肌瘤患者，尽管子宫肌瘤剔除术可增加受孕几率，但仍无法避免对患者妊娠结局的不良影响。

部分子宫肌瘤存在生育需求的患者出于对手术的恐惧和对自身生育功能的担忧，更加倾向于接受保留治疗带瘤妊娠[10]。有研究指出，子宫肌瘤患者带瘤与手术后妊娠相比可降低剖宫产率，并减少患者产后出血发生风险[12]。Kamilla等[13]在一项前瞻性报道中指出，622例带瘤妊娠患者中仅2.1%由于肌瘤增大、疼痛等因素需终止妊娠并接受手术治疗，大部分患者均顺利妊娠且分娩。因此，对有生育需求的子宫肌瘤患者，子宫肌瘤剔除术术后妊娠和带瘤妊娠均具有一定可行性，探讨如何选取治疗方案以最大限度保证患者的妊娠安全有重要临床意义。

目前，临床多数研究均认为子宫肌瘤可造成育龄女性受孕能力的下降，或引起孕妇自然流产率上升。部分针对带瘤妊娠的研究则表明，与正常妊娠相比，带瘤妊娠可造成妊娠和分娩并发症发生率的上升[12,14]。本次研究结合以往临床研究经验，将研究对象局限在非正常妊娠，即子宫肌瘤术后妊娠和带瘤妊娠患者上，以分析子宫肌瘤不同处理方式对妊娠结局的影响。以往大部分学者均在研究中认为，带瘤妊娠可造成分娩并发症的发生风险上升，如早产，胎位异常等。但本次研究显示，与术后妊娠患者相比，带瘤妊娠组患者的早产发生率均明显降低，与既往研究报道存在一定差异。其原因可能与子宫肌瘤剔除术所引起的疤痕子宫有关，从而引起人为性早产。对疤痕子宫孕妇，出于保障母婴安全的考虑，在其出现产兆且胎儿成熟度尚可时应及时终止妊娠，而带瘤妊娠孕妇则相对安全。在本次研究中，尽管两组患者分娩方式、胎儿窘迫、产后出血等不良妊娠结局发生率无明显差异，但手术组仍表现出一定上升趋势。研究显示，子宫肌瘤剔除术尽管可有效解除瘤体对子宫体的压迫，但作为侵入性操作可对子宫功能的完整性造成影响，易导致术后盆腔粘连、疤痕子宫，从而对妊娠造成负面影响。

对于带瘤妊娠患者，受到瘤体压迫宫腔结构的影响，如采用阴道分娩可造成患者不良妊娠结局风险增加。本次研究显示，除早产、胎膜早破不同外，两组患者的胎儿窘迫、新生儿出生体重等妊娠结局均无差异，表明与子宫肌瘤剔除术相比，带瘤妊娠并不增加患者的不良妊娠结局，其原因可能与本次研究中剖宫产率较高有关。对于子宫肌瘤剔除术术后妊娠患者，由于瘢痕子宫是剖宫产的重要指征，此类孕妇均采用剖宫产分娩方式。对带瘤妊娠患者，由于临床和家属多倾向于通过手术同时解决分娩和子宫肌瘤，因此此类患者同样具有较高的剖宫产率。结合相关文献与本次研究结果，对于具有生育需求的子宫肌瘤患者，如子宫肌瘤是造成患者自然流产或不孕的原因，则需采用肌瘤剔除术以恢复患者受孕能力；如患者在携带瘤体情况下可成功受孕，且在孕中晚期肌瘤未出现异常增长，则可采用保守方案带瘤妊娠，避免过度手术。

综上所述，子宫肌瘤剔除术术后妊娠与带瘤妊娠患者其妊娠期并发症、分娩结局并无较大差异；对子宫肌瘤患者，如肌瘤是影响患者受孕的主要原因，则建议实施手术切除病灶，如患者可成功受孕，则建议采用保守治疗对其妊娠、分娩情况进行观察。