超声检测剖宫产瘢痕妊娠部位血流参数及预测清宫术中出血价值

胡红彦 迟玉君 刘 杰

1.河北省沧州市妇幼保健院 (061001)；2.河北省沧州市中心医院

剖宫产瘢痕妊娠(CSP)是限于妊娠12周内，是一种有时限性的特殊异位妊娠[1]。易引起难以控制的大出血、甚至子宫破裂、切除子宫[2]。可通过超声检测动脉血流动力学指数及血管血流参数来评估组织血流灌注情况，从而推测组织病变性质，为制定临床治疗方案提供重要参考[3]。本研究分析CSP患者胚胎种植处二维彩色多普勒及三维能量多普勒血流参数特点，为CSP临床诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性收集2017年1月—2019年12月本院诊治的CSP孕妇98例临床资料为观察组，CSP诊断标准参照文献[4]，同期剖宫产术后正常妊娠女性90例为对照组，年龄<40岁，孕周≤12周。排除：①既往有≥2次剖宫产史；②入组前已行CSP相关治疗；③近3个月应用过影响血流动力学药物，如阿司匹林、低分子肝素等；④先兆流产或稽留流产；⑤就诊时或治疗过程中出现严重子宫出血需紧急处理。本研究通过院伦理委员会审核，研究对象均签署知情同意书。

1.2 超声检测

应用GE VolusonTM E8彩色多普勒超声诊断仪，阴道探头RIC5-9-D，频率6.0～8.0 MHz，声能<100 Watter/cm2，常规观察妊娠囊位置，二维模式下启动CDFI键，将孕囊周边绒毛膜滋养动脉作为检测对象，取样角度30°～45°，取样容积2 mm，连续5个稳定的心动周期频谱，检测阻力指数(RI)、搏动指数(PI)、收缩期峰值/舒张末期流速(S/D)。启动三维功能及脉冲多普勒(PD)键，选取VOCAL功能，利用Histogram功能自动计算孕囊区域内血管指数(VI)、血流指数(FI)及血管血流指数(VFI)，扫描时间10s。均由同一位超声医师测量3次取平均值。

1.3 分组标准

①参照有关共识分型标准及治疗原则[4]，将观察组分为Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型，由于Ⅲ型例数较少(1例)，故与Ⅱ型合并分析，即CSP(I型)组、CSP(Ⅱ+Ⅲ型)组；②根据入组时血β-人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)平均值约数，将观察组分为血β-HCG<40000U/L组与血β-HCG≥40000U/L组；③超声监视下行清宫术者，根据术中出血量分为出血量<100ml组与出血量≥100ml组。

1.4 临床处理

对生命体征平稳、妊娠<8周且血流不丰富的CSP Ⅰ型患者行米非司酮药物预处理，米非司酮25mg/次，间隔12h，共口服3次，再行超声监视下清宫术；CSPⅡ型、Ⅲ型及妊娠≥8周或血流丰富的CSP Ⅰ型患者先行双侧子宫动脉灌注甲氨蝶呤联合明胶海绵颗粒栓塞术预处理，再行宫腔镜下妊娠物清除术或腹腔镜下妊娠物清除结合瘢痕切除术。

1.5 统计学方法

采用SPSS21.0统计。独立样本计量资料组间比较采用t检验或方差分析，两个连续变量的相关性研究采用Pearson相关分析，预测效能采用受试者工作特征曲线(ROC)，计算曲线下面积(AUC)。P<0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料

CSPⅠ型67例、CSPⅡ+Ⅲ型 31例、对照组90例，3组年龄、剖宫产术后时间、停经天数、血β-HCG值无差异(P>0.05)；观察组中，血β-HCG<40000U/L组与血β-HCG≥40000U/L患者的年龄、剖宫产术后时间无差异(P>0.05)，停经天数有差异(P<0.05)；超声监视下行清宫术63例，出血量<100ml组与出血量≥100ml组患者的年龄、剖宫产术后时间、停经天数无差异(P均>0.05)，血β-HCG值有差异(P<0.05)。见表1。

表1 各组对象临床资料比较

2.2 超声血流参数分析

CSPⅠ型及CSPⅡ+Ⅲ型患者RI、PI、S/D值比较无差异但均小于对照组(P<0.05)；CSPⅡ+Ⅲ型患者VI、FI、VFI值高于CSPⅠ型组及对照组(P<0.05)，CSPⅠ型患者与对照组无差异(P>0.05)。见表2。

表2 各组超声血流参数分析

2.3 不同血β-HCG值CSP患者超声血流参数分析

CSP患者中，血β-HCG≥40000U/L组RI值小于血β-HCG<40000U/L组(P<0.05)，PI、S/D值无差异(P>0.05)；血β-HCG≥40000U/L组VI、FI、VFI值大于血β-HCG<40000U/L组(P<0.05)。见表3。相关分析，CSP患者RI、VI、FI、VFI值与血β-HCG值无相关性(r=-0.130、0.105、0.160、0.175，P=0.216、0.317、0.127、0.096)。

表3 不同血β-HCG值CSP患者超声血流参数比较

2.4 不同术中出血量CSP患者超声血流参数分析

CSP患者行超声监视下清宫术63例中，出血量≥100ml与<100ml患者的RI、PI、S/D值无差异(P>0.05)，VI、FI、VFI值出血量≥100ml组大于出血量<100ml组(P<0.05)。见表4。

表4 不同术中出血量CSP患者超声血流参数比较

2.5 血β-HCG及血流参数预测CSP清宫术出血量价值

ROC分析发现，CSP患者血β-HCG值及VFI值对清宫术中出血量≥100ml有预测效能(P<0.05)。以血β-HCG值截断值45000U/L为截点，即血β-HCG值≥45000为阳性，以VFI值截断值1.40为截点，即VFI值≥1.40为阳性，β-HCG+VFI联合检测预测清宫术中出血量≥100ml有更佳预测效能(P<0.001)。见表5、图1(封三)。

表5 各检测指标对CSP患者清宫术中出血量的预测价值

3 讨论

近年超声检测血流参数在妇产科领域逐渐被关注，对CSP患者通过二维彩色多普勒超声可以判断胚胎着床位置，血液供应是否丰富，滋养动脉的类型，为CSP诊治提供重要参考[5]。既往有研究表明[6]胚胎着床于子宫瘢痕处时，滋养动脉的RI、PI会明显降低，表现为高速低阻现象，是引起子宫大出血机制之一。

随着三维超声出现，三维能量多普勒超声被广泛应用，其可不依赖于血流检测角度，更准确分析目标组织的血液灌注情况，从而区分组织病变性质，甚至预测早期妊娠结局[7]。对CSP患者，有学者[8]应用三维能量多普勒超声检测胚胎着床处VI、FI、VFI，为CSP诊断增加了参考数据。有研究发现[9]，CSP胚胎种植处VI、FI、VFI异常升高，二维超声联合三维能量多普勒检测可明显提高CSP的诊断准确率，减少漏诊率，但该研究未将CSP分型。还有研究表明[10]CSP患者子宫动脉栓塞术后病灶VI值明显下降，发现过高的VI值可能会增加刮宫术中大出血风险。此外，CSP患者血β-HCG值可能与病灶血流参数有关。有研究[11]发现CSP患者病灶处VFI、VI值与血β-HCG值呈正相关。但研究较少尚无明确定论。

本研究应用二维彩色多普勒及三维能量多普勒检测CSP胚胎种植处血流参数，CSP患者滋养动脉RI、PI、S/D值小于对照组，再次证实CSP患者滋养动脉呈低阻状态，CSPⅠ型与CSPⅡ+Ⅲ型病例滋养动脉RI、PI、S/D值无差异，但CSPⅡ+Ⅲ型病例病灶VI、FI、VFI值高于CSPⅠ型病例，说明三维能量超声血流指数VI、FI、VFI对血流速度测出阈值要求较低，敏感度高于二维超声的CDFI，当CSP患者胚胎种植处侵犯子宫肌层时，血液供应明显增加，导致CSPⅡ+Ⅲ型患者病灶VI、FI、VFI值高于CSPⅠ型患者，而二维血流RI、PI、S/D值却未表现出差异。血β-HCG≥40000U/LCSP患者RI值进一步降低，VI、FI、VFI值升高，可能与HCG生物学功能有关，子宫螺旋动脉血管内膜中分布着HCG受体，HCG与受体结合促进了子宫螺旋动脉的重塑，扩张血管，降低阻力，增加胚胎血液供应[12]，故血β-HCG值较高，胚胎种植处会表现为丰富的血流灌注。但本研究未发现RI、VI、FI、VFI值与血β-HCG值存在相关性，考虑与本研究病例数有限有关，或子宫螺旋动脉HCG受体饱和致HCG不能持续对血管产生作用，这也是不同类型CSP患者 VI、FI、VFI值有差异，但血β-HCG值无差异的原因。对行超声下清宫术CSP患者分析发现，出血量≥100ml 患者的VI、FI、VFI值以及血β-HCG值均高于出血量<100ml患者，血β-HCG及VFI对出血量≥100ml有一定预测效能，VFI预测价值优于β-HCG，将血β-HCG与VFI联预测出血量≥100ml的预测价值更佳。

综上所述，对CSP患者需密切注意血流超声参数，既可以明确诊断还可准确评估血流灌注；对血β-HCG及VFI均较高患者可适当改变预处理方案，以降低清宫术中出血较多风险。由于本研究病例数较少，且未分析Ⅱ或Ⅲ型CSP不良结局(包括术前难控制的子宫出血、术中大出血、子宫破裂等)与血流参数的关系，这将是今后研究方向，可为临床治疗CSP提供更多参考依据。