MSV术与开放手术治疗精索静脉曲张性不育症效果及对患者FSH、LH、T水平影响

肖 戈 尹 杰 陈向新 何国伟 吴亚斌 林靖波 陈清标

广东省佛山市第二人民医院(528000)

精索静脉曲张(VC)可导致睾丸缺氧、温度升高、局部血流微循环异常及性激素紊乱，使睾丸生精能力和精液质量及生育能力受到影响[1]。在男性不育中发生率为15%～42%，继发性不育达80%[2]。临床对VC症状明显且严重，经药物治疗效果不佳或合并精液异常的不育患者主要应用外科手术治疗，手术方式较多但目前无统一标准[3]。随着泌尿外科技术的不断发展，显微镜下精索静脉结扎术(MSV)在临床应用越来越多，研究显示治疗VC合并不育症能显著提高患者精液质量和配偶的妊娠率[4-5]。本研究对MSV治疗精索静脉曲张性不育症的疗效及对患者精液生殖激素卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)、雄激素(T)水平的影响进行观察，为临床手术方式的选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年9月—2019年5月本院行手术治疗的206例VC伴不育症患者临床资料进行回顾性分析。纳入标准：①VC诊断符合相关标准[6]；②精子密度>2000万/ml，且>50%精子具有前向运动活力；③药物治疗≥3个月无改善；④配偶未孕。排除标准：①继发性精索静脉曲张，包括左侧深静脉胡桃夹综合征，腹腔、腹膜后肿瘤压迫等原因；②合并严重肝肾功能不全、高血压、糖尿病、凝血功能异常等；③既往有精索静脉手术史且术后复发；④无精子症；⑤合并先天性发育异常、遗传性疾病或精神病、神经系统疾病；⑥逆行射精、勃起功能障碍、睾丸萎缩。根据手术方式将其分为开放组124例(传统精索静脉高位结扎开放手术)和MSV组82例(显微镜经腹股沟下精索静脉结扎术)。本研究经医院伦理委员会审核通过。

1.2 手术方法

①开放组：行经腹股沟管精索静脉高位结扎术。患者行硬膜外麻醉，自腹股沟韧带中点上2横指处开始，沿着腹股沟韧带平行的方向外环扣方向作一长4～5cm切口，皮下脂肪行钝性分离，显露并切开腹外斜肌腱膜，注意保护髂腹下神经和髂腹股沟神经免受损伤，进入腹股沟管，将提睾肌切开，对精索外和精索内筋膜进行分离，结扎和切断肉眼可见的所有精索内静脉，注意勿损伤淋巴管、动脉和输精管。创面彻底止血，逐层关系切口。②MSV组：行MSV。患者行硬膜外麻醉或精索阻滞麻醉联合局部浸润麻醉，在患侧腹股沟外环口下方2～3cm处的阴囊根部行一长度为2cm纵向切口，钝性和锐性游离出精索，于输精管下方穿出橡皮片，精索固定好后于输精管上方穿出另一橡皮片。在Zeiss S88双人双目立式小手术显微镜下(放大倍数6～10倍)行精索静脉结扎术。首先辨认出提睾肌静脉，对其进行结扎、切断，沿精索将精索内外筋膜切开，对所有精索内静脉、精索外静脉和精索外静脉处穿支进行游离和结扎，注意不要切断睾丸动脉和淋巴管，同时注意保护好输精管和输精管动静脉。创面彻底止血后逐层缝合。

1.3 观察指标

①记录两组手术及住院时间；术后2h应用视觉模拟评分法(VAS)评价切口疼痛情况，根据患者主观疼痛程度评价，0分为fq 疼痛，10分为强烈、难以忍受的疼痛；观察术中睾丸动脉识别情况，若术中能清楚观察到搏动的睾丸动脉则表示可识别睾丸动脉。②记录术后患者鞘膜积液、阴囊水肿发生率，随访记录术后1年内静脉曲张复发率和患者配偶妊娠情况。③分别于术前、术后3个月行精液常规检查(北京伟力新世纪科技发展公司生产的WLJY-9000型精子自动分析仪)。④放射免疫法检测精液中FSH、LH、T水平，试剂盒均来自中国科学院上海生物制品研究所。⑤对手术前后精液分析结果来进行精液质量评价，将精子浓度、正常精子形态率、前向运动精子率中任何1个指标达到正常参考值视为精液质量改善，若术后3个月精液质量无改善，则术后6、12个月复查并评价，若术后12个月精液质量仍无改善则视为精液质量无改善。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 一般情况

开放组年龄(33.0±4.2)岁(23～48岁)，病程(25.4±6.2)月(10～42个月)；精索静脉曲张Ⅱ度33例，Ⅲ度23例；右侧8例，左侧93例，双侧23例。MSV组年龄(32.8±3.9)岁(23～45岁)；病程，平均(24.8±6.9)月(12～45月)；精索静脉曲张Ⅱ度30例，Ⅲ度26例；右侧6例，左侧63例，双侧13例。两组一般资料比较无差异(P>0.05)。

2.2 手术时间、住院时间、切口VAS评分比较

MSV组手术时间长于开放组，住院时间短于开放组，切口VAS评分也小于开放组(均P<0.05)，见表1。

表1 两组手术、住院及切口情况比较

2.3 手术前后精液质量比较

两组精子密度、精力活力、精子活率、精子正常率及A+B级活力精子率术前比较无差异(P>0.05)，术后均较术前升高，且MSV组各指标均高于开放组(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术前后精液质量指标比较

组别例数精子正常率(%) 术前 术后 A+B级活力精子率(%) 术前 术后 开放组12455.38±7.4861.27±9.73*17.06±5.3125.46±6.92*MSV组8256.03±8.8569.30±9.25*16.93±5.2435.23±10.14*t0.5675.9120.1738.222P0.5710.0000.8630.000

2.4 术中睾丸动脉识别率及术后精液质量改善和并发症发生情况比较

MSV组睾丸动脉识别率、精液质量改善率均高于开放组，睾丸鞘膜积液、阴囊水肿发生率和静脉曲张复发率均低于开放组(P<0.05)。见表3。

表3 两组术中及术后观察指标比较[例(%)]

2.5 手术前后精液性激素水平比较

术前两组精液FSH、LH、T比较无差异(P>0.05)，术后两组精液FSH、LH较术前降低、T升高，且MSV组改善程度高于开放组(P<0.05)。见表4。

表4 两组手术前后精液性激素水平比较

2.6 配偶受孕率比较

术随访后1～3个月、3～6个月、1～12个月，MSV组配偶受孕率均高于开放组(P<0.05)，见表5。

表5 两组治疗后不同时间配偶受孕情况比较[例(%)]

3 讨论

VC为泌尿男科的多发病和常见病，作为不育症的主要病因其作用目前仍不明确，有研究指出其可能与精索静脉曲张存在、睾丸体积变小、精液异常、Leyding细胞功能异常等有关[7]。VC会对睾丸代谢产生影响，表现为睾丸生精功能下降，睾丸组织性激素分泌紊乱和精液质量降低，进而导致不育，其对患者精液质量的损害持续存在有时间依赖性[8]。对VC合并不育症患者，临床主张尽早行手术治疗以促进睾丸生精功能恢复，避免受到进一步损伤，改善精液质量进而提高致孕率。治疗VC合并不育症手术方式多样，主要可分为传统开放手术、腹腔镜手术和显微镜手术等几大类，不同的手术方式各具优缺点，但均能发挥治疗作用，在提高患者致孕率方面均有重要临床意义。传统开放性手术多采取精索血管少的内环上方腹膜后途径行精索内静脉高位结扎，便于术中精索静脉、睾丸等组织的分辨和分离，对血液反流进行有效阻断，通过输精管和精索外静脉血液回流实现睾丸和附睾血运恢复，其疗效经长期临床实践已得到证实，但普遍存在创伤大、切口疼痛剧烈等问题，虽然腹股沟切口有利于术中对提睾肌的分辨，但须行腹外斜肌腱膜切开，易造成腹股沟神经损伤；腹股沟下切口虽然无需行腹外斜肌切开，损伤较小，但易遗漏静脉，使精索静脉曲张复发率升高[9]。此外，开放性手术对睾丸动脉误扎的可能性高，会导致睾丸发生缺血甚至萎缩，加剧睾丸功能的损害；也存在淋巴管误扎的可能性，这不仅会影响术后睾丸生精功能，也还造成局部症状和术后睾丸鞘膜积液等并发症。而MSV则较好地解决了这些问题[10]。

MSV属微创手术，显微镜下精索静脉结扎术通过术中辅助应用放大镜或显微镜帮助术者仔细分辨出精索动脉、精索静脉、输精管、输精管动脉、淋巴管等，实现对除输精管静脉外精索内所有静脉的彻底结扎，保护相应神经、动脉和淋巴管不受损害，术后几乎不会发生睾丸鞘膜积液并发症，且极大降低了术后精索静脉曲张的复发率；同时其切口隐蔽、创伤小、手术视野清晰、术后瘢痕小、麻醉风险小，患者满意度更高[11]。研究指出，相比经腹股沟管精索静脉结扎术、Palomo术和腹腔镜下精索静脉高位结扎术，MSV在改善VC患者精液质量效果更明显，通过手术视野的放大能充分彻底结扎精索静脉属支，促使睾丸微循环动脉血流恢复，纠正睾丸缺氧状态，显著改善患者生精功能[12]。一些国内外的研究中已将MSV作为VC治疗的金标准[13]。本研究则以传统开放性手术作为对照，观察和比较了MSV对VC合并不育症患者的治疗效果，结果显示，除手术时间延长外，MSV组住院时间缩短，切口疼痛减轻，术中睾丸识别率、手术前后精液质量指标改善幅度和改善率均提高，同时睾丸鞘膜积液、阴囊水肿发生率和静脉曲张复发率显著降低，妊娠率增加，说明MSV治疗VC合并不育症效果确切，相比传统开放性手术可更好地改善精液质量，降低术后并发症发生率和复发率，提高术后配偶的妊娠率。

目前，不同学者有关VC和内分泌关系研究报道不一致。多数学者认为，VC与下丘脑-垂体-性腺轴功能紊乱以及间质细胞受损有关。VC会对睾丸Leyding和Sertoli细胞功能造成损害，引发T分泌异常，对垂体分泌FSH、LH产生影响。LH可促进睾丸间质细胞合成分泌大量T，FSH能刺激睾丸支持细胞合成分泌可与T结合的雄激素集合蛋白(ABP)，二者结合能使T处于高水平状态，进而促进精子分化[14]。T水平的降低会抑制生精作用[15]。本研究显示，开放组和MSV组术后患者精液FSH、LH较术前均降低、T升高，且MSV组变化幅度更大。提示MSV更利于精子生成内分泌环境的改善，分析认为可能与睾丸损害病因的去除使曲细精管和间质细胞功能的恢复有关。

综上所述，MSV术治疗精索静脉曲张伴不育症能显著改善患者精子质量和生殖内分泌激素失调，虽然其手术时间较长，但具有术中对动脉识别率高，术后并发症少，住院时间短，切口疼痛轻，术后1年内配偶妊娠率高等优点，值得临床推广应用。