3例少见异位妊娠的病例分析并文献回顾

黄 隽 梁 静 荣春红

中日友好医院(北京，100029)

异位妊娠发生率占总妊娠的1%～2%，其中最常见的是输卵管妊娠。而其他部位的异位妊娠被称为非输卵管异位妊娠(NTE)[1]。一般认为 特殊部位异位妊娠与剖宫产率上升及辅助生殖技术普及相关，占同期异位妊娠的7%～10%[2]。异位妊娠占孕早期孕产妇死亡原因的80%，而对于NTE由于其症状不典型、误诊率高，所致的诊断延迟导致孕产妇死亡率更高[3]。本文回顾性分析本院近3年发生的3例少见异位妊娠病例临床资料并文献复习，以加深对NTE的认识。

1 临床资料

例1，阑尾妊娠。36岁，G1P1，剖宫产史1次，平素月经规律(7d/24～26d)，经量中等，无痛经史，末次月经2018年4月25日。2018年5月20日因间断出现右下腹痛、时有恶心、无呕吐就诊外科急诊。查体：生命体征平稳；麦氏点压痛阳性，无反跳痛；超声提示右下腹见混合回声包块，2.5cm×2.6cm大小，内回声不均，边界欠清，形态欠规则；彩色多普勒血流显像(CDFI)示包块周边较丰富的血流信号；血象无明显升高。考虑急性阑尾炎可能性大，予口服抗炎药3d，患者自觉好转。2018年5月29日，因“停经34d，右下腹痛进行性加重伴阴道出血”就诊妇科急诊。查体：生命体征平稳；宫颈可疑举摆痛，子宫常大，无压痛，右附件区可及直径5cm囊实性包块，伴明显压痛、反跳痛，左附件区未及异常；β-hCG 255.10 U/ L，P 3.82nmol/L；腔内超声提示子宫宫腔内未见孕囊，右附件区见混合回声团，4.8cm×3.0cm大小，边界尚清，形态不规则，内见1.2cm×0.7cm厚壁，无回声。患者无生育计划，与患者及家属交待病情后行腹腔镜探查。术中子宫、双侧卵巢及输卵管均未见异常，阑尾末端包裹并与右侧盆腔粘连，直径5cm，部分呈紫蓝色，阑尾拉直状，与外科医师会诊，共同手术。考虑阑尾炎导致粘连包裹可能性小，疑为异位妊娠病灶，与家属沟通后行阑尾、病灶切除和清宫术，术后病理提示，送检物(盆腔包块及阑尾)凝血中可见绒毛及胎囊组织，慢性阑尾炎，阑尾周围及结缔组织可见炎性渗出物。

例2，子宫肌壁间妊娠。36岁，G1P1，平素月经规律(7d/30 d)，经量中，无痛经史，末次月经2019年6月初，既往剖宫产史1次。2019年8月8日因停经2+月，突发下腹痛6h，无阴道出血急诊就诊。腹痛以右下腹为著，伴恶心呕吐；查体 T 36.5℃，BP86/43mmHg，P 90 次/min，R 20次/min；急性病容，查体腹肌紧张，全腹压痛，右下腹压痛及反跳痛明显。急诊超声提示：宫内单活胎，约孕12周，右附件区10.0cm×4.7cm混合回声团，盆腹腔积液最深7.1cm。超声引导下腹腔穿刺抽出不凝血；HB 106g/L。急诊腹腔镜探查，术中见盆腹腔大量积血及血块；子宫宫底偏右侧5cm膨大凸出，表面见0.5cm破口活跃出血。考虑子宫破裂，转开腹行子宫肌壁间妊娠组织去除术。术中见宫底肌壁间见完整妊娠囊，与宫腔不相通。妊娠囊送病理，保留子宫，术中出血3000ml，输红细胞悬液6U，血浆600ml。患者术后恢复良好，3d后出院。术后病理提示：孕12+周男性外观胎儿，外观未见明显畸形，妊娠中期胎盘组织，未见明显改变。

例3，卵巢妊娠。36岁，G3P0，两次人工流产史，一次药物流产史，平素月经欠规律(5～7d/30～50d)，经量中，无痛经史，末次月经2017年3月20日。患者2017年4月20日开始间断阴道出血，少于平素月经量，无腹痛，未诊治，10d后阴道出血自行停止；2017年6月30日患者无诱因出现持续性下腹隐痛，无阴道流血及其他伴随症状，后腹痛自行缓解；2017年7月3日因腹痛再次出现就诊本院急诊，查体：T 36.9℃，BP108/54mmHg，P 78次/min，R 20 次/min；腹膨隆，腹软，下腹轻压痛，无反跳痛。超声提示子宫位于盆腔右后方，宫腔内线状高回声，宫腔积液，盆腹腔内紧邻子宫左前方可见胎儿回声，孕囊旁未见明确肌层回声，可见胎心搏动，符合孕15+周，子宫后方3.8cm液性暗区，盆腔积液。完善盆腔磁共振，考虑腹腔妊娠可能，急诊开腹探查。术中见左侧附件区直径10cm妊娠囊，囊内可见胎儿，胎盘附着于左侧卵巢，行盆腔妊娠物去除术、左卵巢部分切除术、左侧输卵管切除术，术中盆腔积血800ml，输红细胞悬液6U，血浆800ml，患者术后恢复良好，4d后出院。

2 讨论

例1为特殊的腹腔妊娠。腹腔妊娠是指位于子宫、输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内的妊娠。根据其初始着床部位可分为原发性和继发性腹腔妊娠，原发性腹腔妊娠需要满足妊娠组织存于腹腔内，子宫与双侧输卵管、卵巢均无妊娠的证据等，需符合Studdiford标准[4]；继发性腹腔妊娠往往发生于输卵管妊娠流产或破裂后，偶可继发于卵巢妊娠或子宫内妊娠破裂后孕囊掉入腹腔内继续发育而形成。因腹腔妊娠着床可能部位较多，根据其发生概率包括(但不限于)道格拉斯窝、大网膜、肠道、肝、脾和腹壁等[5]。腹腔妊娠以孕20周为界分为早期腹腔妊娠和晚期腹腔妊娠，有合并大月份妊娠甚至活产的可能[6]。所以术前需做充分准备，若条件允许，必要时肠道准备和外科协助手术。

本例阑尾妊娠病例，发病罕见，目前共有4例阑尾妊娠病例报道[7-10]。其中3例报道均为继发性腹腔妊娠，有输卵管妊娠伞端脱落的证据，其中3例异位妊娠病灶与阑尾相连的同时合并阑尾急慢性炎症。阑尾妊娠可能为输卵管妊娠自伞端脱落后与阑尾炎性组织粘连包裹，而也有文献总结了21例异位妊娠同时行择期阑尾切除术的患者，其中16例阑尾存在病变，考虑异位妊娠可能为阑尾炎症的发病因素[11]，但由于相关研究较少，尚无定论。所以，对于育龄期妇女右侧输卵管妊娠必要时需探查阑尾，必要时外科手术同时切除阑尾，而对于因腹痛就诊外科的育龄期妇女疑诊阑尾炎时也需要行hCG检查，因为即使合并阑尾区包块且没有自诉明确停经史时，如本例患者，也有合并异位妊娠的可能性。

第2例为子宫肌壁间妊娠，是指受精卵在子宫肌层内着床发育，四周有子宫肌层包围，与宫腔及腹腔均不相通。1913年由Doederlein等首先报道，发生率低，占所有异位妊娠<1%，目前报道少于百例[12]。其发病机制尚未明确，目前认为与各种造成子宫内膜缺陷或子宫浆膜面炎症或子宫腺肌症、胚胎移植受精卵随子宫内膜植入肌层等因素相关，金滢等[13]报道5例中有4例为剖宫产术后位于子宫下段的肌壁间妊娠。陈波等[14]报道的本院1例肌壁间妊娠有明确的相同部位的子宫肌瘤剔除术史，其发生情况与瘢痕妊娠类似。本例可能与剖宫产术造成的子宫内膜损伤或子宫腺肌症相关。因子宫肌壁间妊娠早期无特异性表现，可误诊为宫内孕，随妊娠囊增大，子宫肌壁大多于孕11～30周破裂，导致起病急、凶猛的失血性休克，截至2020年5月，子宫肌壁间妊娠有2例活产病例报道[15-16]；或者误诊为其它NTE，如宫角妊娠、输卵管间质部妊娠、瘢痕妊娠等，如妊娠囊位于子宫下段的具有剖宫产史的患者；或者对于多次清宫、超声等影像学检查提示仍存在子宫肌层内异常回声且hCG下降不满意的患者容易误诊为妊娠滋养细胞疾病，需提重视。

第3例为卵巢妊娠，其发生机制尚不明确，假说主要包括受精卵回流、卵子释放障碍、输卵管功能障碍及卵巢白膜增厚等。随着辅助生育技术发展，卵巢妊娠发生率有所上升，近年来间断有胚胎植入后卵巢妊娠的个案报道，考虑可能与宫腔操作刺激、子宫内注入受精卵液体的压力或者高雌激素水平等导致的胚胎在输卵管内反向迁移有关[17]。卵巢妊娠在孕早期破裂是非常常见的，91%的卵巢妊娠患者于孕早期出现破裂流产，所以早期诊断以及卵巢功能的保护而尤为重要。且5.3%可发育至孕中期，3.7%可发育至孕晚期甚至孕足月，截至2020年5月，有4例卵巢妊娠活产病例报道[6,18-20]，使卵巢妊娠与腹腔妊娠有时难以区分。

3种NTE的特殊表现及治疗总结见表1。

表1 3种少见异位妊娠临床特点及治疗重点

总之，异位妊娠是危及孕产妇生命的重点疾病，而由于少见部位异位妊娠的存在，容易造成临床工作中的漏诊误诊，所以本文通过对3例NTE的介绍，旨在加深对于NTE的认识，临床上对于门诊急诊的育龄期妇女需时刻警惕异位妊娠可能，尽早诊治，减少误诊及延迟诊断，以期保全生育能力，提高生活质量。