FER术联合UAB或UAE预处理治疗子宫瘢痕妊娠疗效及影响因素

邹吴春 刘守福 阳袁莉

四川省资阳市第一人民医院(641300)

剖宫产瘢痕部位妊娠(CSP)限于妊娠≤12周[1]。因为CSP可能导致难以控制的手术大出血、子宫破裂，严重者不得已采取子宫全切，很大程度地威胁了妇女的生命安全[2]。目前病灶切除是CSP的最佳治疗方案，但如何处理腹腔镜下病灶大出血成为手术医生难题。子宫动脉栓塞术(UAE)已广泛用于临床CSP的治疗，但对医疗机构设备、术者的要求较高，推广难度相对较大[3]。子宫动脉阻断术(UAB)可用于腹腔镜下子宫切除术，能显著减少术中出血[4]。本研究通过回顾性分析病灶切除修补术(FER)的CSP患者临床资料，比较UAE和UAB预处理效果及在CSP治疗中的临床价值，探讨临床疗效的影响因素，为临床治疗提供一定理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2018年6月-2019年10月在本院诊治的II、III型CSP患者112例临床资料，根据不同手术方式分组。纳入标准：①根据《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识(2016)》明确诊断为II、III型CSP;②手术前均未行激素治疗;③患者及家属对手术均知情同意。排除标准：①合并心肺功能不全、肝肾功障碍等不能耐受手术;②合并恶性肿瘤;③无法明确排除异位妊娠。本研究经本院伦理委员会审批。

1.2 手术方法

所有患者入院后完善术前常规检查，排除手术禁忌。分别为UAE组行PER术联合UAE术；UAB组行FER术联合UAB术，术后两组患者均给予常规抗生素预防感染。①UAB：患者膀胱截石位，全身麻醉，常规消毒铺单。在脐部行一长1cm切口，腹壁打孔后置入腹腔镜，形成气腹，保持压力10～13mmHg，在下腹部两侧各行0.5cm切口，放置手术器械。腹腔镜下常规探查子宫、附件及盆腔。经阴道进去举宫器，以左侧子宫动脉举例，将子宫置于患者身体右侧，在宫底韧带上2cm处分离阔韧带后叶，游离输尿管，切开腹膜，分离至宫旁，使子宫动脉主干游离，使用7号丝线或者电凝结扎阻断子宫动脉血流。对侧子宫动脉处理同上。②UAE：患者平卧，常规消毒铺巾，局部麻醉。使用Seldinger技术行右侧股动脉穿刺，置入5F动脉鞘，选择进入双侧髂内动脉行血管造影，双侧子宫动脉明显增粗，迂曲紊乱。使用微导管分别选择双侧子宫动脉，采用明胶海绵进行栓塞。重复血管造影显示子宫动脉闭塞，未见主干及末梢显影。拔除导管鞘，进行加压包扎，操作结束。③FER：腹腔镜监视下行低压膨宫下探查宫腔，负压吸引宫腔中上段、下段后壁、病灶处的绒毛和蜕膜组织，透光试验再次确认病灶范围，撤腔镜后上台举宫器，推开膀胱返折腹膜，暴露病灶切除的具体范围，使用超声刀切除病灶后缝合，探查宫腔下段及宫颈血管重建情况，探查两侧输尿管正常后，留置引流管，结束手术。

1.3 观察指标

收集患者年龄、孕周数、孕囊体积、血β-HCG值、CSP类型、合并基础疾病、体质指数(BMI)等；记录术中出血量、术后第1d血β-HCG值、住院时间、住院费用和手术并发症情况，术后随访，记录术后月经复潮时间；评价治疗效果：治疗成功，病灶清除干净，术中出血量≤800ml，术后血清β-HCG水平显著持续下降，无需再行子宫全切或者次全切手术；治疗失败，术中出血量>800ml，或出现难以控制的持续性出血，需行子宫全切或次全切手术。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 一般资料比较

两组患者年龄、剖宫产次数、停经时间、术前血β-人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)水平比较均无差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 临床疗效比较

112例患者均完成UAE和UAB手术。UAE组56例妊娠终止顺利，治疗成功率93.3%，其中4例为外院清宫后出现难以控制的大出血入本院急诊行UAE治疗，患者术后24h均行腹腔镜下FER术，其余4例手术不成功(3例清宫过程中出血量>800ml，经止血后治愈，1例中转开腹行局部病灶切)。UAB组中50例妊娠终止顺利，无大出血情况发生，治疗成功率96.2%，1例清宫时出血量>800ml，经宫腔内纱布加压填塞、止血和宫缩药物应用等针对性治疗后治愈，1例由于出现无法控制的持续性出血而行补救性子宫手术。两组治疗成功率无差异(χ2=0.437，P=0.508)。

2.3 手术指标比较

两组术中出血量、术后第1d血β-HCG和月经复潮时间比较均无差异(P>0.05)，住院时间和住院费用UAB组少于UAE组(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术指标比较

2.4 并发症情况比较

UAE组术后有5例发热，2例疼痛显著，1例出现静脉血栓形成，术后并发症发生率13.3%；UAB组术后有3例发热，并发症发生率5.7%，术后并发症发生率低于UAE组(P<0.05)。UAE组中有2例术后月经复潮时间长达3月余，月经量较前减少。

2.5 危险因素分析

112例治疗成功106例，6例失败。以手术是否成功作为因变量，以年龄、孕周数、CSP类型、术前β-HCG水平和超声孕囊体积等作为自变量，采用逐步法行logistic回归分析。结果显示，孕周数、CSP类型和超声孕囊体积是影响CSP治疗效果的独立危险因素。见表3。

表3 影响CSP临床疗效的多因素分析

3 讨论

有研究报道CSP的发生率为1:1800～1:2216[5]。CSP因严重的出血风险、子宫破裂的危害越来越受到高度重视，研究发现CSP术后子宫瘢痕部位愈合障碍是直接诱因[6]。根据子宫前壁妊娠囊的生长方向和与膀胱间子宫肌层的厚度分为I～III型，因II、III型CSP容易出现大出血，临床应重视其规范诊治[7-8]。

II、III型CSP可选择开腹、腹腔镜、阴式等手术行妊娠物清除术和子宫瘢痕修补术，在紧急情况下为挽救生命或对无生育要求患者可选择子宫切除术[9]。联合UAE或UAB进行预处理，可以很大程度地减少手术出血量[10]。UAE是介入性治疗，在双侧子宫动脉上进行栓塞处理可以达到止血的目的，广泛用于产后大出血、子宫肌瘤、子宫腺肌病、CSP、子宫恶性肿瘤等治疗中[11]。但费用高，存在放射性损伤及栓塞失败等不良风险。腹腔镜下UAB可预防性减少子宫大出血风险，保护女性生殖功能，且并发症相对较少[12]。本研究112例行FER术CSP患者， 分别行UAE或UAB两种预处理方法效果显示，治疗成功率无明显差异，术中出血量、术后第1d血β-HCG和月经复潮时间也未见差异，而UAB组术后并发症更低，住院时间和住院费用减少，说明UAB治疗可缩短住院时间、减少住院费用，且更安全，在有效基础上减少了患者的经济负担，在非紧急情况下能替代UAE。

对治疗效果的影响因素进行分析发现，孕周数、CSP类型和超声孕囊体积是影响CSP治疗效果的独立危险因素，即孕周数越长、孕囊体积越大，妊娠部位的滋养血管丰富等均可加大出血风险，影响手术疗效，与有关研究结论相一致[13]。现有理论表明血清β-HCG水平越高，滋养细胞活性增加，表示存在更高的绒毛侵袭性，推测血清β-HCG水平可能是影响CSP疗效的危险因素之一。有研究发现术前血清β-HCG水平、外生型CSP是导致CSP治疗失败的危险因素[14-16]。但本研究分析显示β-HCG并非是影响CSP疗效的危险因素，考虑可能与样本量较少，通过治疗后β-HCG显著下降而影响了其权重有关。

综上所述，腹腔镜下子宫动脉暂时阻断术治疗CSP是一种有效、安全、并发症少且较为经济的病灶切除修补预处理方法，在非紧急情况下可替代UAE。孕周数、CSP类型和超生孕囊体积是影响CSP治疗效果的独立因素，在临床中应对这些影响因子制定针对性处理和治疗措施，以提高治疗效果。