锁定钢板与解剖钢板应用于pilon 骨折治疗的疗效比较

文海昭 曹三利 李海啸 石少辉 孙术华

pilon 骨折的治疗向来存在一定争议,关于骨折内固定方式存在较多说法,其治疗通常分为内固定及内固定结合外固定两种形式［1,2］。内固定结合外固定对骨折的复位、稳定效果较好,但该治疗方式也增加了感染、关节炎、骨不连等并发症风险［3］。自20 世纪90 年代,有学者就延期分阶段切开复位内固定展开研究,事先通过固定支架恢复胫骨长度提高胫骨的稳定性,后续治疗中进行切开复位内固定。解剖钢板在切开复位内固定手术中应用广泛,近年来锁定钢板同样也应用于手术治疗［4,5］。本文观察锁定钢板与解剖钢板的应用效果,总结其在治疗pilon 骨折中的价值,具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2014 年6 月～2019 年6 月收治的23 例pilon 骨折患者,所有患者均经影像检查确诊为pilon 骨折。其中采用锁定钢板治疗11 例,作为锁定钢板组；采用解剖钢板治疗12 例,作为解剖钢板组。锁定钢板组男7 例,女4 例；年龄22～70 岁,平均年龄(42.54±9.16)岁。解剖钢板组男8 例,女4 例；年龄23～69 岁,平均年龄(44.21±8.27)岁。两组一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 术前对软组织肿胀程度以及皮肤状况进行评价,满足手术指征后方可开展手术。两组均采取切开复位内固定术,进入手术室后予以硬膜外麻醉,患者取平卧位,常规消毒,放置充气止血带。于腓骨内侧踝关节做一切口,切口至踝关节6 cm 处至距骨体前外出。将筋膜切开,向内侧牵扯腓深神经、趾长伸肌腱等,暴露胫骨远端、关节囊。关节囊做一切口暴露关节面,复位腓骨,钢板固定恢复腓骨长度及轴线。克氏针临时固定复位胫骨关节面,C 臂机观察复位效果,复位效果良好则植骨填塞空腔。根据骨折移位状况和胫骨大小选择钢板,锁定钢板组选择锁定钢板,解剖钢板组选择解剖钢板。手术要点：术中继续利用C 臂机进行透视观察,评估关节面复位状况、胫腓骨长度恢复状况、下肢力线恢复状况、距骨移位状况等确保复位、固定效果。操作顺序：若腓骨存在骨折先于腓骨做一切口将骨折部位暴露,处理腓骨骨折。于胫骨做一切口将关节面暴露,观察骨折状况,复位并固定骨折。

术后需及时进行抗感染治疗,患处予以冰敷,予以脱水消肿药物改善患肢肿胀。适当抬高患肢,观察患肢的血供情况。术后及时进行康复训练,术后可开展被动活动,促进患肢血流稳定,避免下肢静脉血栓,恢复一定程度后可开展踝关节屈伸的主动练习。拆线后可通过助步器辅助步行,术后6 周以后可适当进行负重练习。

1.3 观察指标及判定标准 比较两组患者手术时间、骨折愈合时间、并发症发生情况、骨折复位状况。术后随访12～22 个月,记录两组患者骨折愈合时间并比较,骨折愈合时间越短即恢复越快。常见并发症包括感染、愈合不良、内置物断裂。骨折复位状况：利用骨折复位放射学评价标准评价骨折复位状况,骨折复位状况分为解剖复位、复位可和复位差,骨折复位率=(解剖复位+复位可)/总例数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间对比 锁定钢板组手术时间(44.75±9.92)min 短于解剖钢板组的(57.63±11.69)min,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术时间对比(,min)

表1 两组手术时间对比(,min)

注：与解剖钢板组对比,aP<0.05

2.2 两组患者骨折愈合时间对比 锁定钢板组患者骨折愈合时间(16.45±2.85)周短于解剖钢板组的(19.27±3.57)周,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者骨折愈合时间对比(,周)

表2 两组患者骨折愈合时间对比(,周)

注：与解剖钢板组对比,aP<0.05

2.3 两组并发症发生率对比 锁定钢板组发生感染1 例、愈合不良0 例、内置物断裂0 例,解剖钢板组发生感染3 例、愈合不良3 例、内置物断裂1 例。锁定钢板组并发症发生率9.09%低于解剖钢板组的58.33%,差异具有统计学意义(χ2=6.135,P<0.05)。

2.4 两组骨折复位状况对比 锁定钢板组解剖复位7 例、复位可3 例、复位差1 例,解剖钢板组解剖复位9 例、复位可2 例、复位差1 例。锁定钢板组骨折复位率90.91%与解剖钢板组的91.67%比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

pilon 骨折是下肢常见的骨折,主要是由巨大的暴力导致的损伤,外力施加到胫骨远端造成软组织损伤、关节面内陷、干骺端粉碎,患者关节面破坏严重,治疗难度大,预后不佳,术后并发症发生率较高［6］。早期pilon 骨折提倡保守治疗,随着医疗技术的不断改进,手术理念转变为恢复软组织以及骨折稳定。在pilon 骨折治疗中,置入解剖钢板后往往需要检查骨骼生理轴线,这是由于长钢板会增加骨折对位对线不良的风险。解剖钢板的螺钉和板之间无固定,在术后可能引起复位丢失。而仅在患肢单侧使用解剖钢板其稳定性较差,还需要在对策放置钢板维持稳定性。锁定钢板在pilon骨折的治疗中发挥了较大优势,锁定钢板对干骺端骨折的固定效果较好,术后复位丢失风险较低。钢板可依据患者骨骼制作,与其形态相近贴合度更高,锁定钉可与钢板紧密结合,钢板对患处软组织的应激较低。锁定钢板自骨膜与深筋膜之间的通道逆向插入,手术创伤较小,对周围血供情况无较大影响。

隋国权等［7］认为解剖钢板切开复位在骨折愈合及手术时间上并未体现出显著优势。在其研究中应用锁定钢板,患者的骨折愈合时间、住院时间更短,本研究结果也证实了隋国权的说法,在此次研究中锁定钢板组骨折愈合时间低于解剖钢板组,差异有统计学意义(P<0.05)。刘晨阳［8］认为锁定钢板更能够根据骨骼形态制作,避免了术中塑形,有利于手术尽快完成。在其研究中使用锁定钢板患者的手术时间明显降低,而手术时长的缩短避免了切口长时间暴露,在一定程度上降低了感染风险。同样在本次研究中,锁定钢板组的手术时间明显短于解剖钢板组,差异有统计学意义(P<0.05)。张华标［9］表示使用解剖钢板需切开、剥离组织,易对骨膜血供造成影响,术后存在一定并发症风险,而锁定钢板采用经皮固定螺钉,安全性较高。其研究中,利用锁定钢板患者关节炎、感染、愈合不良等并发症发生率更低,而在本研究中锁定钢板组并发症发生率明显低于解剖钢板组,差异有统计学意义(P<0.05)。郝虎萍等［10］认为锁定钢板的优势在于手术时间短,出血少,恢复快,其研究结果中这三项指标与解剖钢板组存在明显差异,两组患者最终骨折复位率无差异。而在本研究中锁定钢板组骨折复位率与解剖钢板组比较,差异无统计学意义(P>0.05)。此外有研究提出锁定钢板与解剖钢板的Tometta 评价优良率一致,由此可见锁定钢板与解剖钢板的治疗效果、复位效果一致,但更有利于术后恢复和降低并发症风险。

总之,在pilon 骨折患者的治疗中应用锁定钢板可缩短手术时间和骨折愈合时间,其具有固定可靠的优势,患肢恢复状况良好,并发症发生率更低,且骨折复位状况可达到与解剖钢板一致的效果。