护理质量控制风险管理在CICU电子监护记录表中的应用效果

肖 晓，易 敏，邱宏翔，张 巍，王寒凝

(重庆医科大学附属儿童医院胸心外科/儿童发育疾病研究教育部重点实验室/国家儿童健康与疾病临床医学研究中心/儿童发育重大疾病国家国际科技合作基地/儿科学重庆市重点实验室，重庆 400014)

护理文书是指护士在护理活动过程中记录的文字、符号、图案等资料的总和，可动态反映患者病情的变化，同时也是重要的法律依据[1]。监护记录表是护理文书的一种，是专门用于监护室护理人员根据医嘱和病情对患者在监护室住院期间护理过程的客观记录，包括患者接受治疗和护理的全过程，在医疗事故和纠纷的处理中有着重要的法律意义[2]。近年来，医院质量管理已全面进入信息化时代，传统的纸质监护记录表已逐渐被电子文书所代替[3]。因此，心脏外科重症监护病房(CICU)电子监护记录表的风险管理尤为重要。从2019年10月起，本院对CICU电子监护记录表进行了护理质量控制风险管理，现报道如下。

1 材料与方法

1.1一般材料 收集2019年7-12月的CICU电子护理病历中的电子监护记录表共计792份，其中 2019年7-9月实施护理质量控制风险管理前的电子监护记录表共396份为对照组，2019年10-12月实施护理质量控制风险管理后的电子监护记录表共396份为观察组。对照组与观察组均为同一批CICU护士记录，除去国家规定假期，护士工作量基本相同。

1.2方法

1.2.1成立科内风险管理小组 建立三级质量管理体系[3]：由责任护士组长、护士长、院级文书组组成科内风险管理小组。

1.2.2问题及原因分析 风险管理小组对对照组目前存在的问题进行原因分析，主要分为4类，分别是书写缺陷、使用他人账号书写、错别字、记录不及时。见表1。

1.2.3制定管控标准及质控细则 根据工作中的现状，风险管理小组制定相应的管控标准及质控细则：培训科内全体护理人员，建立“自查、检查、抽查、督查”四阶段管理流程，每天质控内容具体见表2。

表1 对照组存在的问题与原因分析

表2 每天护理病历质量监控本

1.2.4优化电子监护记录表 加强科室信息化建设，科内设置信息小组，与信息中心保持密切沟通。优化电子监护记录表，体现专科特色，比如将电子监护记录表单与护理病历里相同项目整合。将各种引流细化，如心包引流、左右胸腔引流，腹腔引流、造口引流、皮下引流、切口引流，尿管、胃管及支架管等，直接勾选不用手工修改；后台设置监控系统，可随时查阅护士书写的护理文书，可有效监管提前书写和使用他人账号书写等问题。

1.2.5制定风险监控上报流程 按照“报告不良事件→组织调查不良事件→绘制事件时间表并进行根因分析→同医院质量与安全管理委员会提交建议和意见→提交最终报告给相关部门”流程进行上报。

1.2.6实行奖惩制度 不良事件上报者予以奖励，每次50元。每月质控会上根据质控本上的内容进行评优及奖励100元/人，并由正确及完成率最高的护士，给大家讲解如何又快又好地书写电子监护记录表，调动护士规范填写的积极性。

1.3统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件进行数据处理，计数资料以率表示，进行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

电子监护记录表质量缺陷归纳有4类，对照组质量缺陷总计270例次，观察组质量缺陷总计174次，两组各项文书使用错误率比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组各项文书使用错误率比较[n(%)]

3 讨 论

3.1风险控制措施对电子监护记录表的改进效果分析 通过本研究表3结果显示，电子监护记录表的质控问题较前减少，体现了风险管控措施的有效性。通过细化CICU护理病历质量监控本，每班调取后台监控数据，检查电子病历有无提前记录和使用他人账号书写情况，如发现予以当班整改。

加强护士业务学习和护理病历书写规范学习，同时将书写中容易漏写、书写不规范及错别字的地方，提出来专门讲解，并列入检查项目并与绩效考核相结合，护士在护理文书书写水平提高的同时，工作责任心和护理文书质控的主动性和积极性也得到提高。并提高了管理效能，规范了护士行为。科室成立科内风险管理小组，建立三级质量管理体系：由责任护士、责任护士组长、护士长、院级文书组组成。实现了人人参与管理，环环相扣、层层把关，构成完整的管理网[5]。先由责任护士自查，责任护士组长检查，护士长抽查，院级文书组督查的形式，有利于促进科室积极主动地全面发现问题，及时修改。责任明确、问题与绩效挂钩促使护士充分发挥自控作用，主动自我检查和规范。

3.2提升护士风险识别能力与法律意识 近年来，儿童心脏病逐步向低年龄的复杂心脏病发展，医患纠纷不断上升，作为高风险的高危科室，护士是临床风险直接面对的人，也是护理风险防控措施的执行者。因此，提高护士的风险识别能力与法律意识尤为重要。在工作中做到责权分明，由护士长授权责任护士组长检查并修改电子病历，也包括电子监护记录表。通过具体案例培训，树立法律意识，使护士意识到护理记录不仅反映护士的理论水平，更能提高法律效力[6]，从而提高护理人员对护理文书书写重要性的认识。

书写护理记录要求不能使用他人的账号书写自己管床患者的电子病历，护理记录与患者的病情动态一致，及时书写，做到书写记录与实施护理操作者同为一人，保证记录的真实性，做到“写我所做，记我所看”[7]。

综上所述，对电子监护记录表进行分析管理监控是极其重要和必要的，在提高护理文书质量的同时，提升了护理人员风险意识和风险应对的能力[8]。但现在护理文书质控大多还是传统的人工质控方式，且多为错误发生后才被发现。本次研究为了提高实效性，已采用每班检查制，但未做到实时监控、实时提醒，且需要耗费较多的人力和时间。运用信息技术将质量检查关口前移，建立“事前提醒-事中监控-事后督查”的全程实时监控体系，提高护理文书书写过程及终末质量[9]，将是发展趋势。依托医院信息化建设，使护理文书记录在监控之下，做到了及时发现问题、改进问题，保证了电子护理病历质量，护士也可以将更多的时间用于和患者沟通、健康指导和处理患者对健康问题的反映，满足患者的需要[10]，这样才能真正做到“把时间留给护士，把护士留给患者”[11]，为患者提供更加优质的护理服务。