思维导图结合CBL整合教学法在麻醉科住院医师规范化培训中应用探讨

王恒跃，薄禄龙

(海军军医大学附属长海医院麻醉科，上海 200433)

住院医师规范化培训(规培)是医学生毕业后教育的重要教学阶段[1]。全面提高住院医师从事本专业的临床实践能力及岗位胜任能力，从而提高医疗质量极为重要[2-3]。麻醉学是融汇了外科学、内科学、生理学、人体解剖学等多学科知识的医学综合性学科，具有涉及面广、实践性强、整体性强的特点[4]。麻醉科轮转的规培学员，在短时间达到教学要求存在较大的难度。为此，授课教师在麻醉学的学习中开展了一系列的教学改革，比如以案例为基础的学习(CBL)教学[5]、以问题为导向的学习(PBL)教学[6]、翻转课堂教学[7]等，均取得了不错的效果，但在整体思路的教学把握上仍存在一定的欠缺。

时代的不断发展对住院医师提出了更高的要求，作为教师，如何提高临床教学质量,适应新时代发展的需要是不断需要解决的问题。近年来，为了不断提高教学质量，科室在教学实践中不断完善与创新临床带教方法[8]。本研究将思维导图结合CBL整合教学法引入到麻醉科住院医师规培中，取得较好的临床教学效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院2018年6月至2019年7月参与麻醉科规培的48名住院医师，随机分为对照组及观察组，各24名。对照组中男 20人，女4人；本科14人，硕士10人；平均年龄(23.55±1.13)岁。观察组中男18人，女6人；本科10人，硕士研究生14人；平均年龄(24.00±1.50)岁。两组的教学目标、带教教师、授课环境、教学进度、学时数均相同，所有学生对本次研究均知情同意并自愿参与。

1.2教学方法实施

1.2.1对照组 对照组采取CBL教学模式。选取临床典型病例。在讲解胆囊结石患者的手术麻醉时，选用病例如下：患者，男，年龄62岁，身高168 cm，体重85 kg,术前诊断为慢性胆囊炎、胆囊结石。拟在全身麻醉(全麻)下行腹腔镜胆囊切除术。患者高血压病史15年，自述睡觉打鼾。查体：体型较肥胖，下颌较小，气道Mallampati分级为Ⅲ级。由带教教师将准备好的临床病例资料发放给学生后，并提出相关的针对性问题，进行讨论。讨论的问题有：(1)麻醉前访视如何做到对患者的病例资料全面详细地了解，内容包括什么？(2)如何对麻醉的危险性进行评估，如美国麻醉医师协会(ASA)分级情况、麻醉危险因素、病理性危险因素？(3)该患者麻醉诱导和气管插管途径及方法如何进行选择? (4)肥胖患者麻醉的特殊问题是什么？(5)人工气道建立过程中注意事项是什么？(6)困难气道出现会有哪些原因？(7)出现困难气道的应对措施有哪些？学生就以上问题进行逐项讨论。总的来说，通过案例，需要住院规培医生在手术及麻醉前全面了解患者的病情、手术及麻醉方式、术中可能遇到的问题，并初步拟定麻醉方案。学生在每个问题讨论结束后，由任课教师及时归纳总结，并进行理论讲授。

1.2.2观察组 采取思维导图结合CBL整合教学模式。以拟在全麻下行腹腔镜胆囊切除术案例为材料，引导学生结合手术与麻醉要求，搜集临床相关资料，避免“只见其病，不见其人”。以术前麻醉评估为重点，构建以患者因素、手术因素和麻醉因素三方面为主要因素的记忆链接，按层级图的方式展示出来，进行深入的拓展，绘制思维导图(图1)。患者因素主要依据患者的术前检查、体格检查、现病史、既往史、手术史、麻醉史、过敏史，以及评估ASA分级等展开；手术因素的评估，主要是选择手术的方案、术中可能出现的并发症及相关的风险等，同时也需要关注主刀医生的操作能力及操作习惯。麻醉因素的考量，主要评估患者ASA分级、麻醉方式的选择，着重区分困难插管与困难气道(通气气道)，是否采取辅助检测手段等。通过思维导图的整理与归纳，完整准确地呈现出术前麻醉评估的知识框架。根据教师选定的案例及相关讨论问题，将层级概念逐次提出引入至框架上，以清晰明了的脉络再引导学生讨论相关麻醉知识的重点和难点，激发学生的思考，逐步培养临床思维能力。

1.2.3考核与评价 培训结束后，由带教教师按照教学计划要求对两组48名住院医生进行理论和操作考核。另外，发放自行设计的教学满意度问卷调查表，评价教学效果。调查问卷内容包括激发自主学习兴趣、提高主动学习能力、课程实性很强、提高临床综合思维能力、提升临床实践能力、对教学模式满意度等6个维度，共 20个条目。每个条目采用 Likert-5 级评分法，从“极不满意”至“非常满意”分别计 1～5 分，得分越高表示满意度越高。该量表的 Cronbach′s a 系数为 0.847。

2 结 果

2.1两组住院医师出科考核成绩比较 观察组理论与临床实践操作考核成绩明显高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组住院医师出科考核成绩比较分)

2.2两组住院医师教学效果评价比较 观察组教学效果评价明显高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

图1 拟在全麻腹腔镜下行胆囊切除术案例术前评估思维导图

表2 两组住院医师教学效果评价比较[n(%)]

3 讨 论

3.1构建知识框架，掌握概况，便于对知识的掌握 传统的教学模式，所掌握的理论知识比较分散,思维模式比较固化。在临床教学中，有一些年轻的教师教学过程中对于教学重点与难点把握上有一些欠缺，导致一些学生机械地死记硬背，知识点梳理不清晰。有文献报道，帮助住院医师建立快速的知识整体性结构和构架，便于住院医师对知识的理解与掌握，对于年轻住院医师的进一步成长至关重要[9]。CBL是以临床案例为导向，以相关知识为支撑，以整合与互动为手段[10]的教学法。对于麻醉学相对面广、知识点多，更需要掌握和精通多个学科和系统的专业知识。目前，国内外的相关研究表明，思维导图教学属于一种联系、逻辑较强的知识体系，对形象的记忆与理解有一定的促进作用[11-14]。基于典型临床案例为核心的思维导图构建切入非常重要，能将临床麻醉知识点(如特殊患者麻醉评估、气道管理、麻醉维持、区域麻醉、术中监测、麻醉并发症)进行整体化的梳理、整合，增强了住院医师对知识点的理解和记忆。

3.2培养自主学习，激发兴趣，培养临床思维潜力 思维导图是以中心主题作为醒目的中央图，基本结构呈放射状，其核心是把逻辑思维和形象思维相结合起来，充分调动大脑思维的“想象”与“联想”，从而加深对知识的理解和记忆[15]。以“授人以鱼不如授人以渔”改变知识结构，临床思维归根结底就是一种发散性的思维。麻醉科的工作特点，决定其与医院众多临床科室相关联，尤其是外科，如麻醉过程中出现状况，这时更需要麻醉医师全面掌握患者因素、手术因素、麻醉因素三者关系，明确手术及麻醉对患者的影响，以及在手术中可能出现的麻醉并发症如何进行快速判断和处理。住院医师规培内容多，临床工作压力大,如何提高教学质量是每一位教育工作者面临的难题。有文献表明，发挥学生主观能动性，从“要我学”转变为“我要学”，可以促进知识的吸收,从而改善教学效果[16-17]。思维导图是一个能有效激发学生的兴趣及创造性的方法[18]，通过思维导图把烦琐的文字信息变成层次分明的图文，更加清晰地梳理主要知识点，从而搭建成前后相关联的脉络构架，学生可以更有效地储存和提取信息，逐层递进的思维模式进一步引导学生积极主动思考。本研究结果显示，将思维导图结合CBL整合教学模式用于住院医师规培中，让住院医师利用思维导图对临床案例问题进行分析与思考，能提高住院医师临床实践能力和思维能力。

3.3评估教学效果，教学相长，提升师资教学能力 外科医生“管病”，麻醉医师“管命”。麻醉学科具有实践性强的特点，承担着保证患者生命安全的责任。要求麻醉医师能在紧急情况下，做出迅速反应、准确判断、精准处理。有文献表明，医学基础理论知识繁多、抽象，对于培养住院医师，需具备扎实的基本理论知识与娴熟的麻醉临床操作技能(如气管内插管、中心静脉穿刺、动脉穿刺、喉罩操作、麻醉机操作与管理、自体血回输、除颤技术等)相结合、强调临床思维能力培养，思维导图在两者之间起到了良好的桥梁作用[19]。本研究结果表明，思维导图结合CBL整合教学方法有助于提高教学质量。借助这一模式，教师可直观地将麻醉过程中遇到的问题展现出来，无论是初级的麻醉准备工作还是麻醉中出现的并发症预防，做到了全面的分析，逐步培养了住院医师临床思维能力。本研究观察组住院医师不仅取得了更好的理论成绩、临床实践操作成绩，而且与对照组教学相比，表现出更高的学习兴趣、自主学习能力、临床综合思维能力和临床实践能力。本研究结果表明，住院医师对此种培训模式持积极、认可的态度。思维导图结合CBL整合教学方法有利于教和学的双向提升。

综上所述，采取思维导图结合CBL整合教学方法，让住院医师学会从具体病例实践出发，通过思维导图的帮助展开发散性思维，有利于临床思维锻炼，不断提高麻醉专业的教育教学水平。