责任制整体干预结合预见性干预对策对行HBO的突发性耳聋患者疗效影响研究

陈俊丽，张 颖

(驻马店市中心医院耳鼻咽喉科，河南 驻马店 463000)

突发性耳聋是一种病因不明的、突发性的感音神经性耳聋，多为单侧，极少为双侧，发病12 h内即可见患者听力降低至最低点，耳聋程度不一，严重者会全聋，同时伴随眩晕、耳鸣等临床症状。随着近年来人们生活压力的升高和生活节奏的加快，突发性耳聋的发病率不断升高，突然的听力丧失会诱发患者很大的恐惧和焦虑情绪，严重影响患者的学习、工作和日常生活[1]。高压氧治疗(HBO)是近年来一种有效的突发性耳聋辅助治疗方式。HBO是患者置于高气压环境的高压氧舱中，使其呼吸与环境同等压力的纯氧，从而达到治疗疾病的目的[2]。但因为HBO过程中环境压力会发生变化，会导致鼓室内外压力失衡而引起中耳气压伤等并发症，而且患者处于封闭环境中，其恐惧和焦虑的心理进一步加重，继而影响患者治疗的主动性和治疗效果[3]。因此，对行HBO的突发性耳聋患者给予科学有效的护理干预措施极为重要。责任制整体干预是为确保护理工作安全和质量、满足社会和患者对护理工作需求的一种护理模式，力求为患者提供全程、连续、无缝隙且真正优质、安全和满意的优质护理服务[4]。预见性干预则是基于患者病情变化所提供的具有较强针对性的护理模式，可达到提高治疗效果、缓解不良情绪、预防或降低不良反应发生率等目的[5]。本研究则是探讨责任制整体护理干预结合预见性干预对策对行HBO的突发性耳聋患者的疗效及其对患者焦虑情绪、中耳气压伤发生率的影响，从而为此类患者临床护理工作的开展提供新的思路和依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年7月至2019年12月本院收治的112例突发性耳聋患者为研究对象，应用随机数字表法将其分为对照组(56例)和研究组(56例)。纳入标准：(1)符合中华医学会制定的《中突发性耳聋诊断依据和疗效分级》[6]；(2)均为单侧听力降低；(3)符合HBO适应证，且为首次行HBO；(4)年龄18～70岁；(5)自愿参与本研究，签署知情同意书；(6)神志清楚，可配合进行研究。排除标准：(1)合并心、肝、肺、肾等重要器官严重功能障碍者；(2)患有听神经瘤、梅尼埃病者；(3)中途退出或失联者；(4)中耳存在病变或有耳部手术史者；(5)合并心脑血管、精神障碍等严重合并症者；(6)存在肺大泡、肺结核、妊娠等HBO禁忌者；(7)意识不清、无法交流者。对照组中男39例，女17例；年龄33～68岁，平均(53.12±9.59)岁；病程1～10 d，平均(5.10±1.45)d；病情严重程度：轻度32例，中度15例，重度9例。研究组中男36例，女20例；年龄30～70岁，平均(53.91±10.47)岁；病程1～14 d，平均(5.19±1.62)d；病情严重程度：轻度34例，中度16例，重度6例。两组患者年龄、性别、病程、病情严重程度等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2方法

1.2.1治疗方法 入院后两组患者均给予常规治疗，包括营养神经、解痉扩血管、改善内耳微循环、活血化瘀等。同时给予患者HBO，应用GY2800 16人中型空气加压舱(烟台宏远氧业游有限公司生产)，20 min缓慢加压，保持治疗压力在0.20～0.25 MPa内，待压力稳定后患者佩戴面罩吸40 min纯氧，休息10 min后再次吸氧40 min，吸氧时间共计80 min，20 min缓慢减压后出舱。治疗每天1次，每个疗程10次，共治疗2个疗程，中间休息1～2 d后再进行第2疗程治疗。

1.2.2护理方法

1.2.2.1责任制整体干预 两组患者在常规护理的基础上给予责任制整体干预，具体内容：(1)护理人员分层级管理。根据工作量和护理工作的要求及难度实行扁平化、弹性化排班制度。同时根据护理人员的工作能力和职称将其分为三级责任护士，其中一级为主管护师，主要负责病重患者的护理工作和对下级护理人员护理技能操作的指导，主管护师根据具体工作情况对每名护士负责的患者数量进行适当调整，同时负责下级责任护士的管理、检查和督导，包括技术操作、专科护理、病房管理等，及时发现和解决存在的问题；二级为护师，负责中度患者的护理操作和对下级护士的护理技能操作指导；三级为护士，负责轻度患者的护理工作。指派责任护士，每位护士负责5～8例患者的治疗和护理工作。(2)采用护理程序强化基础护理。应用护理程度指导基础护理的开展，患者入院后对其进行自我护理能力评价和患者风险评估，根据评价结果制订基础护理计划，并按照计划实施基础护理，包括宣传教育(HBO时间、疗程、方法、准备工作、注意事项，进舱后可能发生的不良反应及处理方式等)，记录患者治疗过程中不良反应发生情况，密切观察患者治疗后病情变化，及时报告和处理异常情况，做好对患者的饮食指导等。(3)实施三级质控路径，构建一个全员参与的、层次分明、涉及全过程、责任明确的质量管理体系，通过这一机制对护理质量进行实时监控、评价和整改，以保证护理安全和护理质量[7]。

1.2.2.2预见性干预对策 研究组患者同时给予基于循证的预见性干预对策，具体内容：(1)确定循证主题。确定患者的循证主题，按主题内容查找相关文献资料，以确定护理行为和临床决策工作步骤，之后根据患者具体的身体和病情实施预见性干预措施。(2)认知预见性干预。突发性耳聋患者因为听力丧失在入院时多存在恐惧、焦虑等情绪，加之患者对HBO不熟悉，这种情绪表现极为明显。因此，患者入院时，护理人员应重视与患者和家属的沟通交流，建立良好的护患关系，取得患者的信任。治疗前到病房对患者进行访视，介绍HBO的相关情况，同时对患者的心理状态进行评估，根据评估结果实施具有针对性的心理疏导。护理人员应做到以温和的态度主动安慰和关心患者，治疗前可安排患者对高压氧舱环境进行参观和熟悉，告知其在治疗过程中一直有医务人员进行观察，并可通过对讲、监视、视频等系统保持和舱外医护人员的联系。(3)诱因预见性干预。护理人员定期进行患者病情评估，保证患者生命体征、瞳孔、神志平稳清晰。患者离开病房前给予充分吸痰，保持其呼吸道通畅。对有明显烦躁者可根据情况进行妥善约束；对有癫痫发作史者要给予足量的地西泮等药物，保证患者规律服用抗癫痫药物；对合并眩晕、耳鸣症状者可安排家属或护士陪护，进舱前为患者提供一个安静的环境，尽可能减少噪音产生的不良刺激；对氧敏感者需在进舱前进行“氧敏感试验”，若结果为阳性则不能进行治疗。若有特殊情况可调整HBO时间。(4)中耳气压伤预见性干预。HBO中导致中耳气压伤的原因众多，包括文化程度、急诊、认知情况和升压阶段等，均会影响患者的疗程和疗效。因此，护理人员入舱前做好对患者的安全教育和严密的检查、登记，告知患者穿着棉质衣服，严禁携带易燃、易爆物品，进舱前进餐不可过饱，排空大小便。高压舱操作人员要详细了解患者病情，认真检查患者咽鼓管通气功能，指导患者如何调节咽鼓管压力以预防气压伤，如加压时捏鼻吸气、做吞咽动作、张鼻呼吸等；指导患者正确的吸氧技巧，吸气时口唇紧闭、腹部收缩、用鼻或嘴吸气，告知其呼吸不宜过快、过深，平静呼吸。进舱后升压时掌握和保持合适升压速率，询问患者是否有不适，若有耳部疼痛应停止加压，指导其进行咽鼓管通气压力调节动作，嘱咐患者密切配合；减压时嘱咐患者勿剧烈咳嗽，不可屏气，自然平静呼吸。更重要的是护理人员态度亲切随和，根据患者认知水平和文化程度使用通俗易懂的语言进行讲解，缓解患者的不良情绪，避免中耳气压伤发生，保证HBO效果[6,8]。

1.2.3观察指标 (1)治疗效果评价[9]：分别于治疗前和治疗2个疗程结束后检测纯音测听阈(PTA)值，根据检测结果评价疗效。治疗后PTA值恢复至病前状态或恢复至250～4 000 HZ为痊愈；治疗后PTA值提高幅度大于30 dBHL为显效；治疗后PTA值提高幅度15～30 dBHL为有效；治疗后PTA值无提高或提高幅度未达到上述标准为无效。总有效率为治愈、显效、有效例数之和与总例数比值的百分率。(2)观察记录患者治疗过程中相关不良反应发生情况，包括鼓膜中耳气压伤、肺气压伤、高压氧中毒、鼻旁窦气压伤等，其中中耳气压伤程度判断标准为：轻度至中度耳痛，鼓膜内陷为轻度；剧烈耳痛，鼓膜广泛充血，有明显的耳阻塞感，中耳腔有渗液为中度；鼓膜破裂，外耳道流出血性渗出物为重度。(3)记录患者HBO次数。(4)分别于护理干预前、后应用汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评价患者的焦虑情绪，该量表包括14项内容，应用5级评分法，0～4分(无症状0分，轻度1分，中度2分，重度3分，极重度4分)，计总分，分数越高表示焦虑症状越严重[10]。

2 结 果

2.1两组治疗效果比较 对照组治疗总有效率为82.14%，低于研究组的94.64%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗效果比较[n(%)]

2.2两组治疗次数比较 研究组患者平均治疗次数为(12.14±2.80)次，对照组为(9.94±3.01)次，研究组HBO平均治疗次数相比对照组显著增加，差异有统计学意义(t=4.005,P<0.001)。研究组治疗次数10次及以上患者比例显著高于对照组，治疗4次及以下患者比例显著低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗次数比较[n(%)]

2.3两组HBO相关并发症发生情况比较 研究组中耳气压伤发生率相比对照组显著降低，总不良反应发生率也显著低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组HBO相关并发症发生情况比较[n(%)]

2.4两组护理干预前后HAMA评分比较 护理干预前，两组HAMA评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；护理干预后，两组HAMA评分相比干预前均显著降低，且研究组HAMA评分显著低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组护理干预前后HAMA评分比较分)

3 讨 论

突发性耳聋病因复杂，具体的发病机制目前尚未阐明，大多数学者认为可能与内耳的供血障碍及病毒感染有关。此外，过度疲劳、精神紧张、内分泌失调、变态反应等因素也会使自主神经功能发生紊乱，导致血管痉挛、血液流变学改变、组织缺血缺氧，最终引发内耳损伤，出现听力降低。常规药物治疗是通过应用改善代谢药物、抗凝剂、血管扩张剂、营养神经剂等改善内耳微循环，使血供和代谢增加，从而达到缓解病情的目的[11]。

HBO作为药物治疗的辅助疗法在突发性耳聋中的应用越来越广泛。HBO能显著增加毛细血管中血氧弥散半径，提高血氧分压、血氧含量和内耳组织贮氧量，使内耳淋巴液氧分压升高，从而达到纠正缺氧、改善微循环、避免耳蜗听觉器官神经上皮发生坏死与变性等目的，促进听觉功能的恢复。HBO还可促进椎动脉扩张和吞噬细胞功能的增强，有利于血管内阻塞的解除和内听动脉血流量的增加，并促使内耳血流量恢复和血氧量升高，从而可消除内耳水肿、改善耳部代谢，进一步促进患者听觉的恢复[12]。HBO是目前临床治疗突发性耳聋，尤其是轻度、中度或发病时间短于3个月患者首选的治疗方式之一，其与药物疗法相辅相成，可达到最佳的治疗效果。突发性耳聋患者对听力的突然丧失，伴随发生的恶心、呕吐、头痛、头晕等症状及正常的交流沟通受到影响会出现很多负面情绪，如恐惧、焦虑等，会严重影响患者的学习、生活和工作。在治疗时，因为患者对HBO不了解，加之处于封闭的、特殊的高压氧舱内环境，患者在治疗过程中完全与外界环境隔离，因此会普遍出现紧张、恐惧、焦虑的心理状态，而且HBO过程中患者会出现明显耳部不良反应，这会加重不良情绪，导致其往往无法坚持完成完整的治疗，影响治疗效果。HBO中由于舱内的气压和人体内中耳、鼻窦、肺部等含气腔器官存在显著的气压差，患者面对舱内气压变化无法对鼓室内外压力进行良好的调节，导致咽鼓管开放困难或无法完全开放，鼓膜内外压力平衡异常，进而出现以耳胀、耳痛、头痛、面颊痛、前额痛等症状为主要临床表现的鼻窦和中耳气压伤，尤其中耳气压伤发生率很高[13]。因此治疗的同时给予患者科学有效的护理干预措施对于保证和提高HBO效果、缓解患者的不良情绪、提高治疗依从性、降低治疗并发症发生率极为重要。

责任制整体干预模式是近年来本院为了满足社会和患者对护理工作日益升高需求的基础上，对原有责任制护理模式进一步完善所实施的一种全方位整体护理模式。责任制整体干预的开展实现了为患者提供优质护理服务这一目标，指派专门的护理人员负责患者，责任护理人员能更全面地评估和掌握患者的护理需求和病情变化、心理状态、治疗要点等情况，从而有利于针对性地开展各项护理工作，包括健康教育、健康指导、基础护理等，使患者的满意度和对护理人员的依赖和信任程度提高。该种护理模式使护理人员的职责更为明确，充分调动了护理人员工作的积极性和主动性，强化了其责任感和主动学习专业知识、技术的意识，护患之间的良好沟通和患者对护理人员的肯定和认可有利于进一步促进护士通过主动学习来提高业务水平，实施高质量的基础和专科护理，还有利于提高其判断和处理问题的能力，从而保证护理质量[14]。同时针对行HBO的突发性耳聋患者所突出存在的焦虑情绪和不良反应等问题联合应用针对性护理干预，护理要点在于缓解患者焦虑心理障碍、提高其治疗配合程度的心理护理和并发症护理，主要通过心理疏导，从言语、表情、情感、态度、环境等方面对患者进行心理护理，从而有效缓解患者的焦虑情绪；通过加强对患者的健康教育和指导，根据患者的认知情况指导其在HBO过程中采取正确的应付策略，来帮助患者掌握耳咽部调压通气的动作，帮助其有效打开咽鼓管，从而能预防气压伤的发生，有助于缓解和消除耳痛的症状，这对于进一步消除患者的焦虑心理、调节心理状态、提高其治疗依从性有重要作用[15]。预见性干预对策同时结合了临床实践、大量的文献研究、护理人员本身专业技能和患者的需求，通过对这些进行分析后制订并实施相应护理干预，不仅强化了预见性护理的意识，还使得护理措施有章可循，避免了主观性和盲目性，从而提高了对突发性耳聋患者的护理质量。本研究结果显示，研究组患者在责任制整体干预基础上联合预见性干预对策的总有效率相比未结合预见性干预对策的对照组更高，HBO次数更多，患者中耳气压伤发生率更低，治疗后HAMA评分降低幅度更高。

综上所述，责任制整体护理干预结合预见性干预对策对行HBO的突发性耳聋患者能有效降低HBO所引起的中耳气压伤等不良反应发生率，帮助缓解患者的焦虑情绪，促进患者治疗依从性的提高，使其主动遵从医嘱完成疗程，继而有利于提高HBO疗效，是一种具有重要临床意义的综合干预方式。