高功率短时程与常规功率导管射频消融治疗心房颤动有效性和安全性的对比研究

黄颖，解杨婧

心房颤动（atrial fibrillation，AF）是一种以快速无序心房电活动为特征的室上性心律失常类型，其是诱发心力衰竭和栓塞性疾病的重要病因。据报道，全球范围内AF患病率为1%～2%，且AF患病率随着年龄增长而不断增加［1］。虽然药物治疗AF由来已久，但药物治疗结果却不尽如人意。国外有研究发现，阵发性AF患者采用药物治疗1年成功率仅为7.3%［2］。近年随着科学技术不断发展，导管射频消融治疗AF取得重大进展，与此同时高功率短时程导管射频消融逐渐应用于临床［3-4］。本研究旨在比较高功率短时程与常规功率导管射频消融治疗AF的有效性和安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究为回顾性研究。随机选取2020年安徽医科大学第一附属医院收治的行高功率短时程导管射频消融治疗（前壁消融功率为50 W，其他部位消融功率为40 W）的42例AF患者作为高功率组，行常规功率导管射频消融治疗（前壁消融功率为35 W，其他部位消融功率为30 W）的42例AF患者作为常规功率组。纳入标准：（1）年龄18～75岁；（2）心电图检查证实为AF发作。排除标准：（1）伴有心脏血栓形成者；（2）合并活动性出血性疾病、严重器质性疾病或慢性消耗性疾病中晚期者；（3）左心房直径＞55 mm者；（4）合并心脏瓣膜病或需要外科手术治疗的血管疾病者。本研究通过安徽医科大学第一附属医院伦理委员会审核批准并符合《赫尔辛基宣言》原则，所有患者术前签署知情同意书。

1.2 样本量 采用临床试验两样本均数比较公式计算样本量，n=2×［（Zα/2+Zβ）σ/δ］2（要求两样本例数相等），以前期预试验消融时间标准差为15（σ=15），高功率组较常规功率组消融时间缩短10 min（δ=10）有临床意义，α=0.05、β=0.10均为单侧，计算各组需要样本量为38例。

1.3 导管射频消融方法

1.3.1 术前准备 两组患者均接受抗凝治疗，给予华法林起始用量2.5 mg或利伐沙班15～20 mg，1次/d，并根据国际标准化比值（international normalized ratio，INR）调整用药剂量。所有患者术前进行食管超声检查，具体如下：含漱2%利多卡因后，采用Philips EPIQ7c超声机和X7-2t超声探头，先将超声探头送至咽喉部位，让患者做吞咽动作并送入超声探头至左心房后方，多角度观察左心耳有无血栓和肺静脉开口。

1.3.2 手术过程 局部麻醉下穿刺患者左侧股静脉并置入短鞘管后送入冠状窦电极，两次穿刺右侧股静脉并送入两根SL1长鞘管，穿刺房间隔后给予肝素，以激活凝血时间（activation clotting times，ACT）维持在300～350 s为宜。采用CARTO三维标测系统，选用Pentary导管建立左心房电解剖模型，术中给予芬太尼镇痛处理。两组患者消融指数（ablation index，AI）相同，其中前壁为450 au、其他部位为400 au。高功率组患者使用Thermocool SMART TOUCH®SF消融导管，压力为5～15g，前壁消融功率为50 W，冷盐水灌流速度为20 ml/min；后壁、顶部和底部消融功率均为40 W，冷盐水灌流速度为17 ml/min，见图1。常规功率组患者使用Thermocool SMART TOUCH消融导管，压力为5～15g，前壁消融功率均为35 W，后壁、顶部和底部消融功率均为30 W，冷盐水灌流速度均为17 ml/min。阵发性AF患者行双侧环肺静脉电隔离术（circumferential pulmonary vein isolation，CPVI），持续性AF患者于CPVI后进行后壁和顶部线性消融。

图1 高功率导管射频消融AF的实时图Figure 1 Real time image of high power radiofrequency catheter ablation for AF patients

1.3.3 术后处理 两组患者术后均常规抗凝治疗3个月，抗凝药物用法用量同术前。两组患者术后3、6、12个月门诊进行动态心电图检查，有心悸等症状者随时复查心电图。

1.4 观察指标 （1）记录两组患者一般资料，包括性别、年龄、左心房直径、左心室舒张末期直径、左心室射血分数、AF类型及合并症（包括高血压、冠心病、心功能不全、糖尿病、脑梗死）发生情况。（2）比较两组患者消融效果，主要包括CPVI成功率、CPVI中补点消融发生率及消融时间，以左、右肺静脉前庭单圈消融后未能达到电隔离而需要再次消融及在肺静脉内点状消融定义为补点消融。（3）比较两组患者导管射频消融术后并发症（包括穿刺点血肿、穿刺点出血、动脉瘤、心包积液、心房及心耳穿孔、栓塞性疾病及心房食管瘘等）及术后12个月AF复发率，以有明确心电图或动态心电图证实AF发作并维持≥30 s定义为AF复发。

1.5 统计学方法 应用SPSS 20.0统计学软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者男性占比、年龄、左心房直径、左心室舒张末期内径、左心室射血分数及阵发性AF、高血压、冠心病、心功能不全、糖尿病、脑梗死发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information between the two groups

2.2 两组患者消融效果比较 两组患者均能达到即刻CPVI，其中高功率组患者CPVI中补点消融主要位于两肺之间，常规功率组患者CPVI中补点消融主要位于两肺之间及脊部。两组患者CPVI成功率和CPVI中补点消融发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；高功率组患者消融时间短于常规功率组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者消融效果比较Table 2 Comprison of ablation effect between the two groups

2.3 两组患者导管射频消融术后并发症发生率及AF复发率比较 两组患者平均随访（135.7±98.9）d，均未发现导管射频消融术后并发症。术后12个月内，常规功率组中1例（占2.4%）患者于术后4个月AF复发，高功率组无一例患者AF复发，两组患者术后12个月AF复发率比较，差异无统计学意义（χ2=1.012，P=0.314）。

3 讨论

导管射频消融是近年来临床治疗AF的重要措施之一［5-6］。与常规功率导管射频消融模式相比，高功率导管射频消融主要依赖阻抗热损伤，范围更大、深度更浅、耗时更短［7-8］，进而减少了消融点与消融点之间产生缝隙的发生率，并降低过分透壁消融导致的心房穿孔发生风险［9-10］。目前，有关高功率导管射频消融的实际消融功率值尚未确定，迄今为止的大样本量研究结果表明，导管射频消融功率为45～50 W是安全有效的［11］；此外有研究采用消融功率为50 W及60 W的高功率导管射频消融模式治疗AF［12-13］。但笔者在临床实践中发现，绝大多数AF患者左心房前壁能耐受50 W的消融功率，其他部位特别是左心房后壁，过高的消融功率会导致患者术中出现明显的疼痛感；此外，术中若盲目地通过增加芬太尼剂量而实现高功率导管射频消融，则可能会掩盖潜在的食管损伤和心包刺激，同时增加术中和术后低血压风险及胃肠道不适发生率。因此，本研究仅选取能够耐受前壁50 W和其他部位40 W消融功率的AF患者作为高功率组。

本研究结果显示，两组患者均能达到即刻CPVI，其中高功率组患者CPVI中补点消融主要位于两肺之间、补点位置较为局限；常规功率组患者CPVI中补点消融主要位于两肺之间及脊部。由于股静脉和房间隔穿刺难易程度不同及手术准备的程序存在差异，比较总手术时间很难精确评估高功率导管射频消融模式的时间优越性，故本研究主要观察消融时间，结果显示，高功率组患者消融时间短于常规功率组，缩短消融时间可有效降低手术相关风险，并减轻术者负担，与既往研究结果相似［12-13］。本研究结果还显示，两组患者随访期间均未发现导管射频消融术后并发症，分析其原因可能与AI可靠、导管贴靠稳定及贴靠压力适当有关［14-15］；虽然常规功率组有1例阵发性AF合并阵发性心房扑动患者于术后4个月AF复发，但两组患者术后12个月内AF复发率间差异无统计学意义，提示高功率导管射频消融模式也是一种治疗AF的安全、有效术式。

综上所述，与常规功率导管射频消融相比，高功率短时程导管射频消融能更有效地缩短AF患者消融时间，且未增加术后并发症及AF复发风险，故高功率短时程导管射频消融是一种有效、安全的消融术式。但临床医师仍应该根据AF患者具体情况选择导管射频消融功率模式，不能统一而论。此外，本研究样本量较小，随访时间较短，高功率短时程导管射频消融治疗AF的有效性和安全性仍有待进一步研究证实。

作者贡献：黄颖进行文章的构思与设计，研究的实施与可行性分析，结果分析与解释，论文的修订，负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责、监督管理；黄颖、解杨婧进行数据收集、整理、分析；解杨婧撰写论文。

本文无利益冲突。