基于因子分析和聚类分析的重症加强护理病房患者谵妄的证候研究

于淼 郭蓉娟 王志程 吴疆 张莉莉 刘欣 江其敏 徐红日

谵妄是由各种原因引起的一过性意识混乱状态，以短时间内出现意识障碍和认知功能改变为主要临床特征。重症相关性谵妄是在重症发生发展过程中出现的谵妄，包括由重症引起的谵妄和由谵妄导致的重症[1]。谵妄对预后不良影响不仅在于延长机械通气时间、延长住院时间和增加医疗花费，并且可引起远期认知功能障碍，严重影响重症患者康复后的生活质量[2]。近年来，随着高龄和疑难重症患者增多，重症谵妄的临床发生率越来越高[3]，对重症谵妄的管理和治疗也越来越受到重视。中医药治疗谵妄具有独特的疗效优势，但目前关于重症谵妄的中医辨证尚缺乏统一的规范与标准。课题组采用临床流行病学方法，应用因子分析和聚类分析的方法，探索重症患者谵妄的证候特点，为临床提供辨证论治的依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究病例均来自于2015年1月至2020年10月间北京中医药大学第三附属医院重症医学科重症加强护理病房(intensive care unit,ICU)收治的重症谵妄患者。按照纳入标准及排除标准，最终筛选出纳入研究者共为192例，其中男性117例(60.94%)，女性75例(39.06%)；年龄45～90岁，平均(74.84±12.38)岁；APACHEII评分(18.9±4.43)分；谵妄亚型：兴奋型29例(15.1%)，抑制型65例(33.85%)，混合型98例(51.04%)；主要诊断：重症肺炎95例(49.5%)，急性冠脉综合征19例(9.99%)，心力衰竭(9.38%)，脓毒性休克(8.85%)，急性脑梗死13例(6.77%)，肾功能不全(4.69%)，消化道出血6例(3.13%)，心源性休克6例(3.13%)，急性呼吸窘迫综合征5例(2.6%)。

1.2 纳入标准

符合《美国精神障碍诊断和统计手册》第5版(DSM-5)中谵妄诊断标准；ICU意识模糊评估法(CAM-ICU)阳性；急性生理评分、年龄评分及慢性健康(APACHE II)评分≥13分；年龄18～90岁。

1.3 排除标准

既往患严重的阿尔茨海默病、血管性痴呆；合并重度焦虑、抑郁(HAMA>21，HAMD>30)等障碍；合并精神疾病者；严重视力或/和听力障碍不能配合检查者；病例资料记录不全者。

1.4 指标的采集及筛选方法

根据《中医内科学》[4]症状学内容和文献综述制定病例调查表，采集中医四诊信息，所有病例数据录入到Excel数据库。对四诊信息出现频次进行统计，并综合专家意见，最终选择出现率≥9%的症状及舌脉象共37项四诊信息进行下一步统计分析。由主治医师或以上职称者，通过培训合格作为临床调查员进行调查工作；中医证候判断由2名工作时间超过10年的副主任中医师进行；由1名主任医师负责质量控制，检查数据记录和分析。

1.5 统计方法

所有数据运用SPSS 23.0进行统计，描述性统计部分采用频数、频率表示；因子分析采用主成分分析法，应用最大方差法进行旋转；聚类分析采用系统聚类法。按照多因素分析原则，样本量应为变量数的5～10倍以上，本研究共37个变量，总样本量为192例，符合条件。

2 结果

2.1 四诊信息筛选结果

对病例调查表中收集的74个四诊信息进行筛选，保留出现频率≥9%的症状及舌脉象共37项，其中最常见的症状为：喘憋、苔腻、痰涎壅盛、神昏谵语、周身水肿、表情淡漠、神识痴呆、舌淡等，详见表1。

2.2 因子分析

采集数据经KMO和Bartlett球形度检验，KMO统计值为0.664；Bartlett球形度检验的显著性为0.00，P<0.01，自由度(df)为666，近似卡方值为2202.32，适合做因子分析。按特征值大于1的原则，从37个症状体征中提取12个公因子，累计方差贡献率达到64.01%。分析碎石图曲线，得出第12个因子以下特征根均比较接近， 第5个公因子以后的曲线趋向平坦，见图1。

经最大方差分析正交法旋转，提取12个公因子进行分析，经过27次迭代，得到因子载荷矩阵，按载荷系数绝对值>0.25的原则提取四诊信息进行分析。综合公因子中各变量及其载荷系数大小，结合文献研究及课题组专家意见，总结重症谵妄主要病性类证候要素有：气脱、痰湿、火热、阴虚、阳虚、血瘀、血虚、气虚、气滞；主要病位类证素为肺、脾、肾、心、肝。结果见表2。

2.3 聚类分析

将12个因子得分作为变量对其进行聚类，由2名 副主任医师对聚类分析结果进行辨证并归纳证候，最终选取聚类分析结果为7类时，可以完整地涵盖重症谵妄的常见证候类型。第1类含公因子1，证候要素为气脱；第2类含公因子2，主要证候要素为火热、痰湿；第3类含公因子3，主要证候要素为阳虚、痰湿；第4类含公因子4和7，主要证候要素为血瘀；第5类含公因子5和10，证候要素为阴虚、火热、痰湿；第6类为公因子6、11和12，包含证候要素为瘀血和痰湿；第7类含公因子8和9，证候要素为气虚、血虚。详见表3。

表1 192例重症谵妄患者四诊信息频数分析

图1 因子分析碎石图

表2 公因子信息及辨证

表3 聚类结果及辨证

2.4重症患者谵妄的证候分布

谵妄分为3个亚型，即兴奋型、抑制型和混合型。兴奋型谵妄以躁动、烦躁不安、试图拔除各种管路为特征；抑制型谵妄以感情淡漠、言语减少、嗜睡为特征；混合型则是患者具备两者的典型特征[5]。根据因子分析和聚类分析结果，参照《中医临床诊疗术语证候部分》(GB/T 16751.2-1997)及《中医诊断学》中证候诊断标准，确定患者主要证候，并对不同亚型的重症谵妄患者的证候进行统计，获得重症谵妄的主要证候为气脱、痰热扰神和阳虚痰湿，其中兴奋型谵妄患者主要证候为痰热扰神，抑制型谵妄患者主要证候为气脱和阳虚痰湿，混合型谵妄患者主要证候为阴虚痰热、痰热扰神、气脱。详见表4。

表4 重症谵妄患者证候分布(例)

3 讨论

谵妄当属传统医学 “谵妄”“神昏” “癫狂”范畴。历代医家对谵妄等病证病理性质的认识不外气滞、痰结、郁火、瘀血等。目前对重症谵妄的研究较少，对其病机的认识各有不同：如杨志旭[6]应用四逆散加减方治疗ICU谵妄，认为肝气郁结是主要病机。张楷晨等[7]认为ICU谵妄的本质为肾阳亏虚、虚阳浮越、气机紊乱，应用加味宁神煎胶囊治疗重症谵妄。卢建荣[8]通过临床流行病学调研，提出正气不足、痰热瘀阻证是重症谵妄最常见的中医证型。现代医家对重症谵妄的病机认识不尽相同，符合本病原发病不同，病情危重，病机复杂的特点。

本研究从流行病学角度收集重症谵妄临床资料，联合应用因子分析和聚类分析进行中医证候分类。通过因子分析在繁多的四诊信息中找出具有代表性的指标，分析公因子中的变量和其载荷值来探索ICU重症患者谵妄的证候要素特点。12个公因子的条目分布，充分体现了中医学证候规律和重症疾病的特点。第一公因子辨证为气脱，第二公因子为痰湿、火热，与本研究病例主要来源重症肺炎、脓毒性休克高度相关，此类疾病造成的脑功能异常，是重症患者发生谵妄的主要原因[9]。第三公因子和第六公因子分别提示阳虚、痰湿和痰湿、气滞，可见纳呆呕恶、脘痞、腹胀、食少便溏等症状，这与重症患者胃肠功能障碍关系密切；第七因子血瘀则与重症患者凝血功能障碍相关等。将公因子的证候要素通过聚类分析进行分类，共得出7类证候，基本涵盖临床常见的证候类型，为重症谵妄的中医证候辨证提供了相对客观的依据。

谵妄的病位在脑，但其病因却在五脏，笔者团队在临床实践中发现，重症患者谵妄多为正气不足(气阴两虚、阳虚)，痰湿、毒热单独或相合结于脏腑，痰热上扰神明或痰湿上蒙神窍所致，采用益气养阴、清热化痰法治疗重症谵妄可取得较好的疗效；或因正虚邪胜，致五脏衰败，津伤液竭，气脱阳亡，清窍失养，神失所倚故见谵妄；若患者素体血瘀或在重症疾病过程中出现火毒内陷，血热互结，瘀滞脉道；或因气虚、阳虚、气滞等致血行不畅，均可导致脉络瘀滞，瘀血阻于清窍，神明逆乱而出现谵妄的临床表现。结合文献、临床观察和数理统计结果，得出气脱、痰湿、火热、血瘀、气虚、阴虚、阳虚为主要证候要素，气脱、痰热扰神、阳虚痰湿等证候最为常见。分析重症谵妄不同亚型的证候分布特点，发现兴奋型谵妄以实证和虚实夹杂证为主，抑制型和混合型谵妄以虚实夹杂证为主，符合重症疾病邪气炽盛、正气不足的特点[10]。

在不同的疾病阶段或时期，谵妄的症状和证候也而是动态变化的，虚实证候交替演变，正气、邪气消长转化[11]，痰湿、火热、血瘀等病理产物亦会交替变化。特别是混合型谵妄，持续时间最长[12]，证候相对复杂，应给予充分重视，下一步可继续挖掘重症谵妄在不同阶段的证候规律，为本病的精准治疗提供更有意义的参考。

中医药防治谵妄前景广阔。应用因子分析和聚类分析方法探索重症谵妄的中医证候分布特点，丰富了重症谵妄的证候研究，为中医药预防和治疗重症谵妄提供了一定的理论基础。如何发挥中医药在防治谵妄中优势作用，值得深入研究。