肠道准备流程优化方案在住院患者中的应用

常鲁杰，刘荣耀，王秀华，高 桃

（滨州医学院附属医院 山东滨州256603）

有研究显示，住院已成为患者肠道准备质量差的重要影响因素之一，约34.1%的住院患者肠道准备不充分[1]；住院患者肠道准备质量受年龄、伴随疾病、联合用药、活动范围小等多因素影响[2-3]。 为提高住院患者肠道准备质量，本研究小组在精准护理理念指导下，以循证医学为证据，构建多学科合作的肠道准备流程优化方案，对住院行肠道准备患者进行干预，取得满意效果。 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018 年3 月1 日～2019 年10 月31 日结肠镜诊疗的患者240 例为研究对象。 纳入标准：①行结肠镜诊疗的住院患者，检查前行常规筛查项目，无肠道准备及结肠镜诊疗禁忌证；②遵医嘱全量口服导泻药物，活动自如，自己或家属能够记录服药过程。 排除标准：①有系统性疾病不能或不适合口服导泻药物的患者；②怀疑或诊断为肠梗阻或穿孔者；③中毒性结肠炎或巨结肠患者；④拒绝参加本研究者。经医院医学伦理委员会审查批准后签署知情同意书，采用随机数字表法分为干预组和对照组各120 例。 其中11 例（干预组4 例、对照组7 例）因不能耐受口服导泻药物，未完成肠道准备。 对照组113 例，男50 例、女63 例，年龄62.00（14.50）岁；体质量指数（BMI）（29.64±7.90）；便秘11 例，糖尿病4 例，老年人43 例，特殊疾病3 例。 干预组116 例，男52 例、女64例，年龄61.00（15.00）岁；BMI （27.28±8.02）；便秘12 例，糖尿病3 例，老年人45 例，特殊疾病2 例。 两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 对照组采用传统的肠道准备流程，干预组采用肠道准备流程优化方案。

1.2.1 住院患者肠道准备流程优化方案的修订 ①传统的肠道准备流程：传统的肠道准备流程为：管床医生评估患者-医生开具导泻药物-护士指导患者服药-护士判断肠腔清洁程度-结肠镜诊疗。 ②优化后的肠道准备流程：优化后肠道准备流程：制订个性化肠道准备方案-医生筛查高危因素后选择方案-护士全程干预患者实施方案-护士判断肠腔清洁程度-内镜医生评估与反馈结果-修订完善方案”。 ③肠道准备流程优化方案小组成员职责：本肠道准备流程优化方案是在精准护理理念指导下，通过循证医学证据制定的。 项目组成员包括：信息科技术人员、消化内科主任、主管医生、责任护士、内镜中心护士。 消化内科主任任项目组组长，通过对3 年内的肠道准备相关文献进行汇总，明确影响肠道准备质量的高危因素及有效的干预措施，小组成员共同讨论制订有针对性的个性化肠道准备方案，并对所有医护人员进行培训；信息科技术人员将影响肠道准备的高危因素录入病历系统并形成必选项，医生在开具肠镜诊疗申请单时根据患者病情进行选择，系统根据选项判断适合患者的肠道准备方案；病区责任护士熟悉个性化肠道准备方案要求，根据患者的病情全程指导患者进行肠道准备，记录服药过程及不良反应并给予干预；内镜中心护士使用“镜前肠道清洁程度综合评分表”判断肠腔粪水情况；内镜医生使用“渥太华评分量表”记录肠腔粪水量，并将结果反馈给病区主管医生和责任护士；项目组组长每月召开质控会议，分析肠道准备质量，修订完善肠道准备方案。

1.2.2 住院患者肠道准备流程优化方案的实施

1.2.2.1 个性化肠道准备方法的制订 通过现场访谈临床医生、护士及患者发现，临床工作中没有明确的、针对不同病情的、个性化肠道准备方法，通常是临床医生根据患者病情选择导泻药物，护士根据药物说明书指导患者服用，肠道准备过程未关注到患者个性化需求或可能存在医护之间沟通不畅，以上可能是导致肠道准备失败的原因。 项目小组分析影响肠道准备质量的因素，在精准护理理念指导下，通过循证证据、临床实践及反复谈论等方法制订老年患者、便秘患者、糖尿病患者、腹部手术或造瘘患者及其他患者（无高危因素）肠道准备方法（见表1），装订成册，做成动画视频，上传到医院公共频道及微信公众号上，便于医生、护士及患者查阅执行。

表1 个性化肠道准备方案与传统方法的区别

1.2.2.2 高危因素的筛选及肠道准备方案的选择 为提高肠道准备方案选择的正确率，达到同质化的目的，信息科技术人员在电子病历系统中添加肠道准备高危因素智能评估软件，将年龄≥65 岁、便秘（1 周内大便次数＜2～3 次或2～3 d 大便1 次，粪便量少且干结）、糖尿病[糖耐量试验（OGTT）2 h 血浆葡萄糖（2 h PBG）≥11.1 mmol/L]、其他特殊疾病（腹部手术、结肠造瘘、肠梗阻等）等影响肠蠕动的因素作为高危因素录入评估系统，管床医生在开具结肠镜诊疗申请单时根据病情进行选择，系统根据选择结果进行提示，医生根据提示结果综合考虑患者病情，选择相应肠道准备方案及导泻药物，责任护士根据医生选择的方案指导患者进行肠道准备。

1.2.2.3 责任护士全程干预方案的实施 为减少患者不良反应的发生，保证肠道准备质量，科室设立肠道准备工作站，责任护士根据方案要求集中配置导泻药物，送到患者床前，指导患者匀速服用。 为刺激肠蠕动，避免药物味道导致的恶心呕吐等不良反应，建议可咀嚼口香糖的患者每服用1000 ml 导泻药物，间隔期咀嚼口香糖2 粒以刺激肠蠕动，避免服药导致的恶心、呕吐等不良反应的发生[8]。 减少短时间口服导泻药物导致的腹胀等不良反应，督促患者服药后适当运动，保证足够有效运动量，使用计步器记录患者运动步数，每口服导泻药物250 ml 同时按照（75±15）步/min 速度步行5 min，切忌过快或者过慢，直到肠道准备完成[9]。 建立“肠净”角，作为肠道准备患者交流与活动场所，巡视护士给予指导，利用同伴互助教育方式引导患者转移注意力，互相帮助、互相鼓励、互相介绍经验，减少不良反应的发生，提高服药依从性。

1.2.2.4 肠道清洁程度的评估与反馈 ①结肠镜检查前肠道清洁程度判断：传统的肠道准备方法一般根据大便次数及颜色初步判断肠腔清洁情况，临床观察发现的大便次数不代表大便总量，大便颜色也不一定能代表肠腔内粪水残留量。 为提高肠腔清洁程度判断的准确性，科室自制“镜前肠道清洁程度综合评分表”[10]，该量表由服用导泻药物的量、呕吐次数及量、大便次数及量、是否有便意、大便颜色5 个结果指标组成，使用信号灯颜色的红色、黄色、绿色分3 级，红色代表差，黄色代表较差，绿色代表好。 判定标准为：5 盏均为绿灯为肠道准备合格；3 盏绿灯加2 盏或以下（含2 盏）黄灯级，粪便颜色为“色清，无粪渣”为比较满意；3 盏黄灯或有1 盏红灯为不满意，需要重新进行肠道准备，直到合格方可进行结肠镜检查。 ②肠道准备质量的反馈：内镜图像采集系统页面设置肠道清洁程度渥太华评分标准及结肠清洁程度的图片，内镜医生根据内镜下直肠和乙状结肠、横结肠和降结肠、升结肠和盲肠三段结肠粪水情况进行选择，选择后系统自动计算得分并记录到肠镜报告单上，反馈给病房医生及护士，内镜医生操作前后均不知道患者肠道准备时间及该患者肠道准备方案。

1.2.2.5 个性化肠道准备方案的修订 建立项目组微信群，每个病区1 名护士负责，每周总结1 次本病区患者肠道准备情况，重点汇报肠道准备过程中存在的问题；每月召开1 次质控会议，探讨肠道准备方案、流程、评价方法等环节存在的问题，分析质控数据，包括不良反应、肠道准备合格率、全结肠、各肠段渥太华评分等。 对出现的严重不良反应患者进行重点分析，不断完善肠道准备方案，加强过程干预，优化肠道准备流程。

1.3 评价指标

1.3.1 不良反应 责任护士使用“不良反应记录表”全程记录患者服药过程，记录恶心、呕吐、腹痛、腹胀4 种不良反应的发生情况。 恶心为服药导致胃部不适或干呕，呕吐为胃部不适导致吐出所服药物，腹痛为服药所致的腹部胀痛和绞痛，腹胀为服药所致胀气或排便不畅导致的腹部胀满感。

1.3.2 内镜下肠腔清洁程度 内镜下肠道清洁效果评价使用目前国际公认的渥太华评分法，将结肠分成3 段（直肠和乙状结肠、横结肠和降结肠、升结肠和盲肠）进行评分，清洁-最差分为5 级（0～4 分），并加入全结肠内的液体量评分（少量、中量、大量分别为0、 1、 2 分），总分0～14 分，≤6 分为肠道准备合格[11]。

1.4 资料收集 本研究为一项前瞻性、随机对照研究。 结肠镜检查前所有患者的服药情况及不良反应被病区责任护士收集，内镜中心护士使用“镜前肠道清洁程度综合评分表”判断肠腔粪水存留情况，固定1 名研究者采集，该研究者不参与患者的结肠镜检查。 结肠镜检查由4 名能够熟练操作的内镜医生完成（每名内镜医生至少完成过1000 例结肠镜检查）。 结肠镜检查过程中患者肠道准备清洁程度渥太华评分由另外1名研究者记录，该研究者事先不知晓患者肠道准备方案及过程。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0 统计学软件分析数据。 计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以百分比表示，不服从正态分布以中位数（四分位数间距）表示，采用χ2检验或秩和检验。 以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不良反应发生情况比较 见表2。

表2 两组不良反应发生情况比较

2.2 两组肠道准备清洁质量及清洁程度比较 见表3。

表3 两组肠道准备清洁质量及清洁程度比较[分，M（Q）]

3 讨论

肠道准备流程优化方案可降低肠道准备不良反应发生率。 有研究发现，5%～38%的患者因恶心、呕吐、腹痛、腹胀等不良反应导致口服导泻药物失败。 肠道准备过程中，药物口味不佳、短时间内口服2000 ～3000 ml 导泻药物、患者胃肠蠕动功能障碍或排便受阻等因素是导致不良反应的主要原因。Lee 等[12]通过随机对照试验证实，结肠镜检查前对患者进行包括服药时机、服药方法和饮食准备等健康教育，可减少患者不良反应的发生，提高肠道准备质量；Kim 等[13]发现，检查前1 d 晚及检查当日晨分2 次应用2 L 聚乙二醇电解质溶液进行肠道准备，可降低老年患者不良反应的发生率，效果等同于1次使用4 L 聚乙二醇电解质溶液。 本研究对肠道准备流程进行了优化，首先根据患者自身病情制订个性化肠道准备方案，如老年患者分次口服导泻药物，便秘患者检查前1 d 及服药前分别口服液状石蜡，糖尿病患者精准预约缩短等候时间，腹部手术及造瘘患者根据手术方式及病情制订干预方案。 其次是在方案执行过程中给予详细的健康教育及护理干预，如服药间歇咀嚼口香糖，使用计步器控制运动量及速度，温盐水保留灌肠辅助腹部按摩刺激排便等，以上措施都是在保证肠道准备质量的基础上，防止胃肠急性扩张，促进肠蠕动，减少不良反应的发生，提高患者的舒适度。 本研究结果显示，干预组不良反应发生率低于对照组（P＜0.05，P＜0.01），与Lee 等[12]研究结果基本一致。

肠道准备流程优化方案可提高肠道准备质量。 充分的肠道准备是在不改变肠道黏膜组织结构的前提下，把粪便残渣从肠道内移除，且未造成患者不适。 有文献报道，肠道准备不充分的比例为20%～25%，住院患者肠道准备不充分的比例为34.1%[2]。 Hautefeuille 等[14]研究显示，不能完全服用PEG 是导致肠道准备不充分的独立因素。 本研究通过优化肠道准备流程，给予精准干预，充分发挥患者的积极作用，利用同伴教育等方式进行互帮互助，形成“医-护-患一体化”的管理模式，降低肠道准备不良反应发生率，保证肠道准备的顺利完成，进而提高肠道准备质量。 结肠镜检查前肠道粪水情况的判断也是影响肠道准备质量的重要因素[15]。 本肠道准备流程优化方案增加肠道清洁程度评价环节。 患者肠道准备完成后责任护士使用“镜前肠道清洁程度综合评分表”，通过对5个结果指标进行红、黄、绿3 个等级综合评估肠腔粪水情况，提高肠道准备判断的准确性。 结肠镜诊疗过程中内镜医生、护士将内镜下肠道准备情况在内镜报告上进行标识和描述，管床医生及护士通过内镜下的肠道清洁程度对肠道准备方案进行验证，每周反馈，每月总结，达到全程质控的目的。 本研究结果显示，干预组肠道准备合格率高于对照组（P＜0.01），达到美国医学会对住院患者肠道准备合格率达到85%[16]的要求。

肠道准备流程优化方案融入多个持续改进项目，是临床医生、责任护士、内镜护士、内镜医生通过循证方式共同制订。肠道准备流程优化方案改变以往“管床医生-责任护士-内镜护士-内镜医生”沟通不精准、管控分离的传统模式，尤其是信息化智能筛查技术的应用，使方案的选择与实施更加有证可寻、有据可依。 优化的肠道准备方案与传统护理模式比较，更加关注患者个体特征，护理措施针对性强，护理目标明确，效果肯定。 因此，本肠道准备流程优化方案是多学科优质资源整合的结果，也是精准护理的临床实践。