DIP：支付改革的现实与理想

某种意义上讲，DIP 是向现实妥协的结果，同时又是更符合实际的选择。

按病种分值付费（Diagnosis-Intervention Packet，DIP）来得突然，急迫。

2020年10月14日，国家医保局印发《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案》，启动DIP试点。

20天后的11月3日，国家医保局发文确定全国71个试点城市。

一周之内的11月9日，国家医保局发布了DIP技术规范和病种目录库（1.0版)。

一个月后的12月9日，200位专家组成的DIP专家库（2021年度）名单发布。

国家医保局一系列密集的动作，把DIP推向了“热搜”，结合“2021年3月起具备条件的地区先行启动实际付费，2021年底前全部试点地区进入实际付费”目标，对比先前DRG“三年三阶段”的时间表，行业嗅到了DIP来势汹汹背后的气息。

国家医保局DIP试点专家库专家、广东省医疗保险医药服务质量评价中心主任、广东省人民医院副院长袁向东分析，DIP是中国原创支付方式，比较适合中国国情，虽然2020年10月才推出，但动作很大。DRG试点确定了30个试点城市，且多为三四线城市，DIP确定了71个试点城市，上海、广州、深圳、天津、厦门等重点城市悉数入围，后者从广度和力度上完全在前者之上，“这显示了国家推进DIP的决心”。

袁向东的观点代表了行业主流认识。事实上，DIP一经推出便“风评”向好，医院、医保、医生、专家一致叫好，中国特色、符合国情、操作性强等溢美之词不绝于耳。与此同时，人们不禁要问，DRG尚在途中，为何突然“杀出”DIP？如此迫切地推进DIP，各方做好准备了吗？它真的如看上去那样美吗？

蔡海清江西省医保局原处长

突如其来的DIP

在2020年7月12日国家医保研究院举办DIP分值付费专家论坛前，DIP并未在行业得到足够认知，甚至连名字都不被人熟知，之前DIP被称为“大数据DRG”，更早之前是“病种分值结算”。

日后看来，这场从政策、技术规范、实践经验等出发全方位解析DIP的专家论坛，显然是在为即将到来的新政吹风、造势。随之而来的是DIP突进引发的种种解读。

一种分析认为，国家强推DIP的一个重要原因是DRG推进受阻，医保支付改革要出成绩，只能有其他选择。记者采访的多位专家对此观点持谨慎态度，只是隐晦地指出，DRG实行的确难度不小，短期内全国推开不现实。

一位接近国家医保局的人士告诉记者，医保局内部认为，DRG“难度大，没那么简单”。尽管DRG还在稳步推进，但30个试点城市没有一个作出亮眼成绩，大部分地区还在开发分组器。浙江号称全省推广，实际上并未取得很大进展。

2019年国家启动DRG“三年三阶段”改革路线图，由于此前全国有十余个版本的DRG（包括BJ-DRG、CN-DRG、CRDRG、C-DRG四个主流版本），不同地区各自为政，很难形成全国性的统一实践，该年国家医保局对分组器进行统一，建立了CHS-DRG，并确定了30个DRG试点城市。

按照既定规划，2020年为模拟运行阶段，疫情冲击之下，试点工作能取得预期成绩吗？2020年11月举行的“DRG付费国家试点城市支付改革论坛”上，国家医疗保障研究院的评估结果一定程度上给出了答案。

评估结果显示，30个试点城市中8个城市未通过评估，试点城市存在数据质量达不到要求、编码版本不统一、医保结算清单未全面使用、信息系统对接与招标等存在问题、医保部门人员专业能力与精力不能满足试点工作等共性问题。此外，还存在少数城市医保部门的需求与国家标准有差异、部分城市监管审核办法未到位、个别城市进度严重滞后等个性问题。

要知道，按相关专家说法，成为试点的30个城市都有很强的改革积极性，硬件条件好，信息化基础强，医院管理相对规范。试点城市尚且困难重重，更遑论其他地区。

据了解，2017年国家卫生健康委推出的C-DRG试点，其分组是由30多个中华或中国专业学会主任委员牵头的权威临床专家依据中国疾病谱和诊疗特征确定的临床分组，统一规范了医生使用的诊断术语和操作项目，医生确认主要诊断和主要治疗方式，即直接归入相应的DRG组，是一种从上往下的改革方式。DIP则是基于临床实践，是从下往上的改革方式。目前医院编码基础普遍较差，信息化能力有待加强，管理能力不足，很难完成成本核算、精准调整，推进DRG难度较大。

相较而言，DIP基于现况，循序渐近，对于未开展DRG的地区来说，较易上手。

江西省医保局原处长蔡海清也向记者分析，DRG对数据要求较严格，本身也是一个医院内部管理工具，对医院内部精细化管理有所要求，北京、上海等大城市的大三甲医院可以适应，地市级、县级医疗机构未必具备这种基础性条件，推行过程中可能遇到一些困难。

但他也表示，推行DIP与DRG运行情况关系不大，“DIP更多是基于中国本土的实践情况，是医保在长期探索中形成的比较成熟的经验，相对DRG，简单易行，便于推广。国家医保局此时推出DIP，是顺理成章的事。”

他介绍，DIP在中国有较长时间的实践和扎实的基础，早在2002年牡丹江市就率先试行点数法付费改革，此后，地方不断探索，取得良好效果，不仅能较好地实现医保控费，还能激发医疗机构提供医疗服务的积极性。关键是DIP对基础性条件要求较低，比较适合中国目前的实际情况。

自下而上的积淀

各地的探索中，淮安的做法最为人称道。

淮安的探索源于现实倒逼。淮安市医保中心副主任王樱撰文称，2000年到2003年9月，淮安采用按项目付费，仅仅两三年时间，参保职工次均住院医疗费用年均增幅达到了39.6%，2003年医保基金赤字300多万元，医保病人同期平均医疗费用、住院天数是非医保病人的2.5倍以上，迫切需要进行支付方式改革。

在综合研究了人头付费、服务单元等付费办法优劣性的基础上，为最大程度避免推诿病人、分解住院、降低或提升医疗服务、单病种受限等缺陷，淮安市选择将模糊了具体金额的分值（点数）运用到医保的病种费用支付之中，即通过病种分值（权重）代表不同病种治疗的资源消耗差异，取代以往各个病种的结算金额。各医疗机构根据出院病种构成和相应的出院人次得到的总分值，获得医保基金的支付。

为得到具有代表性的病种及分值，淮安对定点医疗机构前三年实际发生的病种及费用广泛调查统计，将常见病病种汇总、筛选，并根据各病种平均费用的比例关系，测算出分值。此外，淮安还制定了系列配套政策，以应对难以完全避免的分解住院、挂床住院、提升诊断等问题。

王樱披露，淮安实施按病种分值结算17年来，将次均医疗费用年均增幅控制在2.94%左右，远低于全国和江苏省的同期数据，医保统筹基金当期结余率始终维持在2%～3%的合理水平。

2010年，中山市借鉴淮安经验，根据全市各定点医疗机构前两年出院病历资料，参考出院临床第一诊断病种发生频率、医疗费用情况，结合治疗方法计算出各病种分值，并建立了病种分值动态调整机制。

此后，南昌、宿迁、芜湖、东营、银川、长沙、厦门、成都等地也纷纷引入病种分值付费。其中广东省步伐迈得最大，除中山市外，清远、汕头、珠海等市也加入试点行列。

图1 广州市病种分值库形成原理示意图

图2 国家 DIP 目录库构建分阶段示意图

2017年9月，广东全省启动了按病种分值付费改革，21个市均出台了按病种分值付费办法。2018年，广东省全面实施DIP付费，除深圳、佛山试点DRG外，其余19市均试行按病种分值付费。

袁向东表示，由于医保没有全省统筹，广东全省在实施按病种分值付费过程中，因各地发展水平相差较大，政策存在病种分值库数量差异大（4500～12000不等）、病种分值确定的规则不一、病种权重系数不统一等差异。这种差异恰恰为全国推进DIP提供了经验和样板（图1）。

和以往探索不同的是，广东将大数据、智能化管理手段充分运用于病种分值付费，即基于“随机”与“均值”的经济学原理和大数据理论，通过海量病案数据发现疾病与治疗之间的内在规律与关联关系，对数据特征进行提取组合，并将区域内各病种治疗的资源消耗均值与全样本资源消耗均值进行比对，形成病种组合分值，集聚为DIP病种组合目录库。

基于大数据病种分组的方法，上海与广州均快速建立了适应本地临床业务发展的DIP目录库，并用于医保支付及针对公立医院的监管。两地DIP目录库除个别地方病种差异外，核心内容高度一致，这被认为充分体现了DIP目录库的稳定性及兼容性。

此次DIP改革被认为很大程度上借鉴了广东的经验。

更务实的选择

一项技术、方法能否复制、推广，最重要的往往不是其先进性，而是普适程度和准入门槛。相比DRG对数据质量、信息系统改造、管理和技术水平的高要求，DIP则带着“简便快捷、操作性强”标签步入行业。

DRG由专家分组，首先根据人体解剖学基本原理建立26个主诊断组，然后再依据疾病相关性和资源类似的原则扩展，国家医保局公布的CHS-DRG 1.0版有376个核心组和618个细分组。

DIP的分组由一个地区实际治疗方案的普遍性决定，以大数据为基础，在汇集大量真实世界病例的基础上，按照“诊断+操作”的分组规则，对病例进行分组。DIP1.0版把区域内有15例以上（包括15例）的所有入组病种作为核心组，不足15例的治疗方案根据疾病相似和资源类似进入综合组。DIP1.0版本有11553个核心组，2499个综合组（图2）。

DIP的显著特征是以病种为依据，并赋予每个病种分值。在进行医保支付时，根据医疗服务分值总量，以及医保基金额度，计算出每一个医疗机构获得的分值并进行医保结算。

中国卫生经济学会常务理事、上海创奇健康发展研究院执行院长俞卫分析，DRG和DIP的定价原则是一致的。两种方式定价都是根据地区同组资源使用的平均值，理想情况是用成本测量资源，但目前基本上都采用医保结算信息，只不过DRG有618种价格（1.0版），而DIP则有14052种价格。

俞卫中国卫生经济学会常务理事上海创奇健康发展研究院执行院长

DRG具有鲜明的前瞻支付特点，其定价是在治疗之前，医生在确定价格下需要选择性价比好的诊疗方案和药品耗材。DIP定价是在治疗之后，医院在年终结算时才会了解本院医生、科室和医院在治疗方案、药品耗材和成本管理中与本区域其他医疗机构的偏差。因此，DRG对成本管理的敏感性要远大于DIP。

分组和支付差异带来的是实施条件、实际操作、对医院管理影响等方面的差异。

就实施条件而言，DRG要求医保信息系统具有相对统一的医保药品、诊疗项目和耗材编码；能够提供近三年的完整、规范、标准化医保结算数据；具备安装DRG分组器的硬件网络环境和运维能力，支持与医疗机构信息系统、DRG分组器互联互通，保证数据传输的及时性、完整性和准确性。

DIP实施的基础条件则相对简单。主要涉及医保结算清单质量、组织管理等方面。基于国家DIP分组标准，医保信息系统可在少量改造的情况下实现与DIP系统的兼容，主要改造软件系统的数据接口。

实操方面，DRG希望医院之间尽可能采取标准化的诊疗路径。然而现实情况是，不同医院、相同医院不同科室甚至同科室不同医生之间所采取的诊疗路径都可能有较大差异，这显然是DRG落地的一大障碍。相比之下，DIP模式下病种划分更加容易，同一病种在不同地方可以有不同的诊疗路径，但不影响该病种的相对分值。无论对医院、医生还是医保，实现DIP的技术难度和约束都更小，可操作性更强，是现实环境下更务实的选择。

俞卫直言，DIP只需要医院做好病案首页数据等配套性工作，其他主要工作都由医保完成。年终医保向医院反馈信息，医院做好相应调整即可。

为资源消耗赋值

DIP真的如看上去那般美好吗？如DRG可能面临的推诿重病患者、服务提供不足等风险，DIP可以规避吗？

蔡海清指出，由于DIP对区域内所有定点医疗机构进行总额预算，不再限制单家医疗机构的总额指标，医保部门不再“分蛋糕”，而是设计公平公开的规则，让医院自己来“抢蛋糕”，这可以激励医疗机构提供更多医疗服务，难度越高，数量越多，获得的工分越多，得到的医保支付额也会更多。

但这是否意味着DIP在成本控制方面没有足够动力？俞卫分析，由于前瞻性支付强度的差异，虽然DRG与DIP定价原则一致，但对医生制定诊疗方案和医院管理会有不同的影响。具体而言，由于一个DIP组基本上就是一个操作，即使该操作对治疗效果影响不大，减少该操作就取消了一个服务计费项目。而DRG的定价已经明确，医生会减少不必要的操作。因此DIP挤去水分的效果弱于DRG。此外，由于医生对DRG的价格比较明确，产生的结果与科室关联性强，按DRG支付医生会更加关注药品耗材的成本。

“每一个DRG组平均包含了20个左右的DIP组，医生在DRG支付方式下可能会考虑采用不同的诊疗方案（DIP组）以降低成本。”俞卫说，另一方面，两种支付方式都是针对住院服务，因此医院可能会将住院期间内的合理服务项目转移到住院之前和出院之后进行。由于每一个DIP组基本上只包含一个操作，将服务转移到院前或院后即失去一个计费项目。而DRG包含了很多服务项目，转移之后就可以降低成本，因此按DRG支付比较容易引起成本转移。

在国家医保局DIP试点专家库专家、上海市决策咨询委员会委员许速看来，支付方式改革的难点是计算合理的医疗服务成本，形成医疗服务资源配置标准。大数据提供了很大的便利，通过数据可以还原医疗资源消耗，揭示资源消耗的真实状况。DIP就是通过数据在没有人为干扰的情况下，对每一组资源消耗赋值。

但也有专家认为，当前DRG和DIP统计的是历史费用数据，并非成本数据，若价格不合理，支付方式推进强度越高，对医院行为的扭曲就越明显。

俞卫表示，这并不是一个棘手的问题。如果有些服务项目是亏损的，开展越多亏损就越多，医院就会少开展或不开展，医保局通过大数据看到医院行为变化，会进行权重调整，引导医院去开展，这是一个动态平衡的过程。

相比DRG 对数据质量、信息系统改造、管理和技术水平的高要求，DIP 则带着“简便快捷、操作性强”标签步入行业。

他提醒，反而是“CMI通胀”要引起关注。“当前医院都在追求CMI，CMI值越高定价越高，但疾病治疗效果未必明显改善。在区域医保盘子基本保持稳定的情况下，CMI普遍提高，就得把价格降下来。价格降下来，这条路就会越走越窄。”俞卫说，本来可以用简单方法治疗，选择CMI值高的方法（简单疾病复杂治）后，整个区域的治疗方案都按此方向演变，这对患者、医院、医保来说都不是好事。

要解决这个问题，需要各级医院加强自身功能定位。根据DIP规则，对于相同的病种，不同级别医院获得的分值是一样的。相比之下，低等级医院由于成本更低，利润率更高，比高等级医院更有优势。因此，只有三级医院加强疑难危重疾病诊疗，开展更多二级医院无法开展的项目，CMI和病种的分值才不会被稀释、摊薄。

因此，从理论上讲，DIP有助于各级医院功能定位的落实和分级诊疗的落地。

上海十院以DIP 为抓手，建立了300个病种分类考核体系，通过病种路径持续优化，撬动病种结构加快转型，提升病组内涵质量。

未雨绸缪，主动谋变

DIP来势凶猛，有远见的管理者早已未雨绸缪开启变革之路。

作为上海市同时试点DRG和DIP的两家医院之一，上海市第十人民医院（以下简称“上海十院”）已从内部开启了转方式、调结构、转机制的变革。

俞卫向记者介绍，上海市部分医院开展了DRG试点，部分医院开展了DIP试点，上海十院是双试点，但日后和医保结算时只能选择一种方式。DRG可以是医保和单个医院结算，但DIP是区域性结算，原则上区域所有医院都要加入其中，不可能按医院结算。目前DRG和DIP都处在模拟运营阶段，尚未进入实际付费阶段。

“上海十院进行双试点不是为了医保结算，而是做医院内部学科建设，调整医院发展方向，明确该做什么，不该做什么。”俞卫说。

据了解，双试点下，上海十院强调推进诊疗、管理、服务、运营四种模式转变的重要性，提出“保公益、促转型、求内涵、变模式、强经营”的转型发展总体战略。基于DIP推进能力提升方面，医院主要关注重点病种、优化病种结构、改善病种绩效，等等。

上海十院院长秦环龙在一次直播中介绍，医院确立了临床医生“三结构”管理模型，即建立医生的病因、诊断、治疗结构考核体系，突出临床医生的思维、技术和操作贡献。医院学科发展与定位及战略布局也发生变化，学科总体趋势是病种结构转型，兼顾关键疗效指标，提升单位疾病诊疗含金量；专科总体趋势是学科专科化，专科中心化，医、技、护、管一体化，提升单位诊疗模式含金量；技术总体趋势是外科微创化，内科医技化，医技介入化，诊断分子化，提升单位疾病技术含金量。

上海十院以DIP为抓手，建立了300个病种分类考核体系，通过病种路径持续优化，撬动病种结构加快转型，提升病组内涵质量。此外，该院还建立了院-科-组三级医政和经济运行新模式，一方面规范医疗行为，提升急危重症、疑难复杂疾病诊疗能力，一方面增强医生权力和责任，调动其积极性。

开展实际付费3年，广东省人民医院积累了一定的经验，袁向东认为，眼下公立医院应积极采取措施，有效推进管理变革。他结合医院实践为公立医院提出了五点建议。

一是实行结构调整，积极收治疑难危重病例。DIP与现行的其他支付制度相比，收治病例越复杂、越严重，医院所获得的医保补偿也就越多。

二是强化医院运行与成本管理。DIP付费下，医院应主动控制成本，避免大处方、不必要的检查等行为。

三是提高医疗质量与安全管理水平。各科室主动加强学科协作诊疗，积极开展诊疗活动，主动控制质量安全风险，提高质量安全管理水平。

四是加强合理用药和耗材管理。医院应主动压缩成本，加强药品和耗材管控，辅助用药的使用应当更加严格。

五是强化医疗绩效管理。医院管理将会深入到主诊组和医师的个人医疗行为和绩效管理，在满足质量安全要求的前提下，避免成本过高导致的资源浪费。

一位不愿具名的专家表示，医院管理者要结合实际情况分析当下政策，梳理自身制度，提前做好支付方式改革的准备和对接。他强调，改革中尤为注意的是，不能因支付方式改革而干扰了医生规范的诊疗行为，在信息系统改造中要留出服务于医生规范化诊疗的改革空间。

他还指出，要明确支付方式改革的主体是医务人员，主要诊断和主要操作的确认者是临床医生。所有改造的终级目标是要提升医疗质量、规范诊疗行为，提高效率，降低不合理的成本，以保证医院获得合理的收益，否则就偏离了改革的初衷。

合作取代博弈

DIP会不会或多大程度上替代DRG，这是很多人的疑问。

俞卫分析，DRG更适合三甲医院。DRG对诊疗方案的合理性和新技术应用的成本效益有较强的引导作用，需要医生具有较高的技术水平，同时需要较强的医院管理能力，比较适合三甲医院。在DRG的引导下，医院可以在保证医疗服务质量的基础上提升疾病治疗的成本效益水平，特别是在各种创新药进入临床使用后，平衡效益和成本之间的关系需要高水平专业医生的探索，做到既鼓励创新技术的及时应用，也能充分考虑基本医疗保险的支付能力。

而DIP则在二三线城市更有优势。DIP注重区域医疗机构资源的全面分配，可以有效调整不同级别医疗机构的服务内容，促进分级诊疗，同时对医生和医院掌握支付方法的要求不高，主要是数据的准确录入。因此DIP可以在二三线城市快速开展，把预算分配和管理同区域资源配置的总体方向保持一致，提高医保科学管理的水平。

实际上，从纯粹的支付角度和对医疗资源的配置角度看，专家们普遍更看好DRG的价值。

事实上，先行者广州市已经意识到困境，在实践中，个体资源消耗受年龄、合并症、并发症等因素影响存在较大的波动。尽管从全市层面来看，分值能够正确反映病种资源消耗的平均水平，但个体资源消耗会对具体医疗机构的费用造成较大影响。目前，广州市已建立基于年龄、合并症、并发症等因素的辅助目录，并逐步探索辅助目录的合理应用，以形成针对疾病及参保人员的个性化支付调节，引导医疗机构针对患者的病情采取合理治疗方案。接下来广州市DIP2.0版将进一步利用大数据挖掘分析相关影响因素，解决病种共性外的个体差异问题。

根据官方说法，基于资源消耗及结构合理的支付标准，DIP可促进医保、医疗、医药协同联动，激发医疗服务供给侧治理动能，促使医疗机构以适宜的方法、合理的成本满足社会需求。

《DIP技术规范》指出，DIP通过组别定位及付费标准建立了统一的标准体系及资源配置模式，增进了管理的透明度与公平性，使政府、医保、医院各方在统一标准框架下建立沟通渠道，以有效合作取代相互博弈。

但蔡海清认为，DIP对医院医疗行为和管理方式有影响，但不会影响医疗服务供给方的所有行为，不能高估支付方式对医疗服务体系的影响。

“无论是DRG还是DIP，目的都是发挥医保基金战略购买作用，用较少的资金购买性价比较高的产品。”蔡海清说，在当前公立医院改革——如医院用人自主权、薪酬分配自主权、医师自由执业——没有完全到位的情况下，支付改革不可能发挥决定性作用，改革必须是需方和供方同步进行，任何单方面的突进都难以取得成功，改革归根结底是要三医真正联动。

在许速看来，医保支付方式改革最终目标是合理利用医保资金建立公立医院经济运行的平衡机制。很显然，这条路还很长。