动态监测降钙素原、IL-6 及血小板分布宽度对重症肺炎预后的评估价值

袁晓雨，张铁栓

（郑州大学第二附属医院 呼吸与危重症医学科，河南 郑州 450014）

0 引言

重症肺炎是指患者除肺炎外，同时伴有呼吸系统衰竭和（或）其他系统受累。资料表明，我国重症肺炎病死率可达20%～50%，感染的病原菌主要为革兰阴性菌、革兰阳性菌及真菌[1]。重症肺炎患者一般病情危重，进展急迫，可诱发多器官功能衰竭，是感染性疾病导致死亡的重要原因。重症肺炎起病过程除病原体本身的侵袭或其产物所致损伤外，微生物的入侵激发机体产生强烈且复杂的免疫反应，这一过程有多种炎症介质及细胞参与，这些因子的表达与重症肺炎患者出现严重败血症乃至死亡等不良结局有关[2]。检测相关的介质及细胞变化可为临床诊断、疗效评估及预后判断提供依据。降钙素原（PCT）对细菌感染具有具有较高的敏感性与特异性，是反应细菌感染和炎症反应的重要生物标志物[3]。白细胞介素-6（IL-6）在急性炎症反应中处于中心地位，是固有免疫系统对于损伤和刺激的最初反应所表达的重要细胞因子。血小板是参与内源性免疫和获得性免疫的重要组成成分，其变化与感染性疾病严重性相关[4]。血小板分布宽度（PDW）是反映血小板体积变异的参数，该参数越大表明血小板体积分布越悬殊。目前PDW 已经成为血常规检测中的常见参数，并在感染性炎症的发生与进展发挥重要作用[5]。本研究旨在探究重症肺炎患者血清PCT、IL-6 及PDW 的动态监测对判断重症肺炎患者预后的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年1 月至2020 年7 月于郑州大学第二附属医院住院治疗的符合标准的重症肺炎患者60例。患者均按照常规检测感染指标、X 线胸片、胸部CT，结合临床表现、影像学及实验室检查，及时诊断重症肺炎，所有患者一经确诊立即给予经验性抗感染治疗、祛痰止咳、解痉平喘、退热、镇静、氧疗及营养支持等治疗。10d 后依据临床疗效分为好转组与恶化组。好转组：症状及体征消失或好转减轻，胸部影像学改善或无明显加重；恶化组：症状及体征持续或加重，胸部影像学表现加重，或出现累及其他系统的严重并发症。纳入标准：①符合《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016 年版）》中的相关诊断标准[6]；②年龄＞18 周岁；③病历资料齐全。排除标准：①合并其他感染；②恶性肿瘤；③伴有其他类型影响血小板相关参数疾病，入院前2周有大量失血史、输注血小板或使用升血小板药物，服用抗凝或抗血小板药物；④病原学证据证实以非细菌感染为主；⑤严重肝肾功能异常。

1.2 观察指标与方法

收集患者的临床资料，包括年龄、性别等基本信息，以确诊重症肺炎的时间为起点收集第1、3、5、7、9d 的相关化验指标：PCT、IL-6、PLT、MPV、P-LCR、PDW、CRP、WBC、中性粒细胞百分数，动态监测相关指标，并计算其变化率，如某日PCT 变化率=（确诊当日PCT 值-某日当天PCT 值）/确诊首日PCT 值×100%。比较两组患者的上述指标，分析各指标预测重症肺炎预后的价值。

1.3 统计学方法

使用 SPSS 24.0 软件进行统计学处理。正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，采用两独立样本t检验；非正态分布的计量资料以中位数（四分位数）〔M（Q L，Q U）〕表示，采用Mann-Whitney U 检验；计数资料比较采用χ2检验。绘制受试者工作特征曲线（ROC），判定各指标对重症肺炎患者临床转归的评估价值，计算ROC 曲线下面积（AUC）。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况

共纳入重症肺炎患者60 例，根据临床疗效及预后分为好转组39 例，恶化组21 例。两组患者确诊当日的年龄、性别、白细胞计数、中性粒细胞百分数、CRP 之间均无统计学差异（P＞0.05），详见表1。

表1 两组患者确诊当日一般情况比较

2.2 两组患者PCT、PCT 变化率的比较

确诊当日恶化组PCT 水平低于好转组（P＜0.05），确诊3 d 两组患者PCT 水平差异无统计学意义（P＞0.05）。随着治疗时间的延长好转组PCT 水平逐渐下降，而恶化组PCT 水平始终保持较高的水平，确诊5、7、9d，两组之间PCT 水平差异具有统计学意义，详见表2。随着治疗时间的延长好转组PCT 变化率始终维持在较高水平并逐渐升高，而恶化组PCT变化率水平始终较低，好转组降钙素原变化率水平始终高于恶化组，两者之间的差异具有统计学意义（P＜0.05），详见表3。

表2 两组患者各时段血清PCT 水平比较〔M（QL，QU）〕

表3 两组患者不同时段血清PCT 变化率水平比较〔M（QL，QU）〕

2.3 两组患者IL-6 水平比较

两组患者确诊1、3、5d 血清IL-6 水平差异无统计学意义。随着治疗时间的延长好转组血清IL-6水平逐渐下降，而恶化组血清IL-6 始终维持较高水平，并出现增高的趋势。确诊的7、9d，两组之间IL-6 水平差异具有统计学意义（P＜0.05），详见表4。

表4 两组患者不同时段血清IL-6 水平比较〔M（QL，QU）〕

2.4 两组患者PDW 比较

两组患者血清PDW 水平在确诊的1、3d 差异无统计学意义（P＞0.05），第5、7、9d 两组患者的PDW 水平差异具有统计学意义（P＜0.05）,详见表5。

表5 两组患者不同时段PDW 水平比较〔M（QL，QU）〕

2.5 不同指标对重症肺炎患者预后评估的ROC 曲线分析

随着治疗时间的延长各指标的AUC 值越大，动态监测PCT、IL-6 及PDW 对重症肺炎患者预后具有一定的预测价值，各指标预测价值：PCT＞ IL-6＞PDW，计算降钙素原变化率对重症肺炎患者预后的评估价值最佳。9d PCT 变化率的AUC 值最大为0.984，对重症肺炎预后的评估价值最高。上述指标的联合检测可近一步提高评估的准确性，其中确诊第9d PCT 变化率及IL-6 的联合检测的AUC 值为0.995，详见表6，图1。

表6 部分指标对重症肺炎预后的评估价值

图1 部分指标预测重症肺炎预后的ROC 曲线

3 讨论

重症肺炎是一种呼吸内科的常见疾病，同时也是人类最常见的重症感染性疾病，病原体侵入机体后诱发细胞因子风暴，引起全身炎症反应，严重者可致急性呼吸窘迫综合征（ARDS），多器官功能衰竭甚至死亡，这一系列过程往往来势凶猛，进展迅速[7]。目前肺炎的诊断及病情评估依赖于临床表现，血清学检验如血常规、C 反应蛋白等及影像学检查，鉴于重症肺炎进展迅速、来势凶猛，依靠这些检查检验结合临床医师的主观判断难以对重症肺炎的严重程度准确定义，无法精确的指导治疗改善患者预后。目前肺部感染严重程度的评估可依靠PSI、CURB-65、A-DROP 等相关评分，各种评分系统的价值已在临床诊疗中已得到证明[8-9]，但目前仍然缺乏较为客观、一致、简便的评估标准，所以现实中重症肺炎的病死率仍高。由于上述方法仍难以精确评估重症肺部感染患者的预后及病情进展的过程，因此积极探索早期、精确的预测指标或方法，对于指导重症肺炎治疗，提高患者治愈率具有重要的意义。

降钙素原为降钙素的前体，正常人可由甲状腺滤泡旁细胞少量分泌，通常含量少于0.05ng/mL，一般不超过0.3ng/mL。在细菌感染引起的促炎症反应刺激下，PCT 水平可升高，其升高要早于临床常用的一些感染标志物，对于鉴别发热患者的病因及病原学，指导抗生素的使用具有一定价值。重症肺炎的主要病因是细菌感染，这是PCT 及其相关指标用于重症肺炎预后评估的理论基础，相比于CRP 等其他炎症指标PCT 在诊断与检测感染等方面更具优势，目前临床上已证实了其与重症肺炎诊断，感染严重程度及患者预后密切相关[10-11]。鉴于PCT 在重症肺炎的诊治中的重要价值，加之半衰期短的特点，对其进行动态监测可用于重症肺炎的诊治及预后评估[12]。在针对其他感染性疾病的研究中也证实了动态监测降钙素原的临床意义[13-15]。在炎症反应中，IL-6 的升高早于其他炎症介质，可用来辅助急性感染的早期诊断，动态观察IL-6 水平变化有助于了解感染性疾病的进展以及对治疗的反应[16]。肺炎患者血小板的变化与疾病的严重程度及预后相关[4,17-18]，重症肺炎患者存在明显的血管内皮损伤，加之病原体感染的刺激及其引起的炎症因子释放等途径可使血小板激活，激活的血小板会释放大量活化产物，在继续推动血小板聚集、黏附的同时，还可启动凝血系统，加重炎症反应，并引发弥散性血管内凝血、多器官功能衰竭等增加死亡风险，血小板的活化程度与上述不良事件的发生密切相关[19]。PDW 是反映血小板大小均一性的指标，可从一定程度上反应血小板的活化，当机体遭受各种刺激时，外周血血小板被破坏，刺激骨髓巨核细胞增殖分化成血小板，新生血小板体积较大导致PDW 继发升高[20-21]。本研究通过动态监测PCT、IL-6、PDW 水平发现，确诊重症肺炎之初，两组患者各指标之间差异不明显，随着治疗时间的延长，两组患者血清PCT 水平及PCT 变化率、IL-6及逐渐显示出差异，好转组患者PCT、IL-6 水平逐渐下降，恶化组患者PCT、IL-6 水平始终保持较高状态，好转组患者PCT 变化率持续升高且明显高于恶化组，随着治疗时间延长两组患者PDW 水平出现差异，好转组PDW 低于恶化组。ROC 曲线分析显示，各指标预测价值：PCT ＞ IL-6＞ PDW，随着治疗时间的延长，各指标对重症肺炎预后评估的AUC逐渐增大，敏感度和特异度更佳，说明连续动态监测以上指标更有利于判断重症肺炎的预后，动态监测可提高预测价值，上述指标联合监测和分析在重症肺炎预后的评估中具有更高的效能。

综上所述，重症肺炎患者PCT、IL-6 及PDW 的水平与预后有关，PCT、IL-6 及PDW 的较高水平提示重症肺炎患者感染控制不佳，动态监测PCT 对评估重症肺炎预后有良好的价值，分析PCT 变化率比单纯关注PCT 更具价值，IL-6 与PDW 的动态监测对判断重症肺炎预后有一定价值，同时监测以上指标并联合分析有助于更好的评估重症肺炎的预后，对治疗方案的及时调整及治愈率提高具有指导意义。