晚期早产儿并发症及脑损伤围产期危险因素分析

蔡 群，张晓群，沈丽媛

（南通大学附属医院儿内科，江苏226001）

晚期早产儿(late preterm infant，LPI)是指胎龄34～36+6 周的早产儿，世界卫生组织最新报告显示LPI 约占所有早产儿的75%[1]。LPI 外表接近成熟，但其生理发育尚不成熟，与足月儿相比，近远期并发症发生率和死亡率更高，是应予更多关注的高危人群[2]。本研究回顾性收集2017年1月—2019年12月我院新生儿病房420 例晚期早产儿的临床资料，分析晚期早产儿出生后并发症情况以及脑损伤围产期危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 晚期早产儿420 例，其中男性241例(57.5%)，女性179 例(42.5%)；胎龄34～34+6 周110 例(26.2%)，35～35+6 周170 例(40.4%)，36～36+6 周140 例(33.4%)；小于胎龄儿50 例(11.9%)，适于胎龄儿350 例(83.3%)，大于胎龄儿20 例(4.8%)；顺产109 例(25.8%)，剖宫产311 例(74.2%)；单胎308 例(73.3%)，双胎112 例(26.7%)；Apgar 评分0～3 分22 例(5.2%)，4～7 分30 例(13.6%)；住院天数≤7 天152 例(36.2%)，8～15 天242 例(57.5%)，≥16 天26 例(6.3%)。

1.2 研究方法 通过查阅新生儿围产期资料及住院病历，记录患儿性别、胎龄、胎次、胎数、出生体重、分娩方式、Apgar 评分等。统计围产期高危因素，包括母亲年龄、羊水情况、胎盘早剥、胎膜早破、脐带异常(脐带扭转、打结、脱垂)、胎儿宫内窘迫、母亲孕期感染、妊娠合并症(妊高征、妊娠期糖尿病等)。收集住院期间患儿血常规、快速CRP、血培养、血糖、胆红素、动脉血气分析、床旁心超、头颅MRI、床边胸片、脑脊液检查等资料，合并症诊断参照邵肖梅《实用新生儿学》第4 版[3]。

1.3 统计学处理 使用SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析。呈正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用t 检验，计数资料以频数和率表示，组间比较采用χ2检验，危险因素分析采用Logistic 多因素回归分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 晚期早产儿危险因素 晚期早产儿围产期出现1 种或多种高危因素中居前5 位为胎膜早破152例，双胎112 例，妊娠高血压综合征(妊高征)75 例，妊娠糖尿病66 例，前置胎盘/胎盘早剥63 例，其他依次有宫内生长发育迟缓50 例，羊水异常43 例，孕母年龄＜18 岁或＞35 岁39 例，脐带异常(脱垂、打结、绕颈)36 例，宫内窘迫27 例，产前感染13 例，瘢痕子宫10 例及其他急重症(肝衰竭、血小板减少症、胰腺炎、心律失常、胆汁淤积、系统性红斑狼疮等)31例。

2.2 晚期早产儿并发症及预后 高胆红素血症228例(54.3%)，低血糖160 例(38.1%)，呼吸系统疾病151 例(35.9%):包括暂时性呼吸困难100 例(23.8%)，呼吸窘迫综合征26 例(6.2%)，肺炎14 例(3.3%)及呼吸暂停11 例(2.6%)。脑损伤144 例(34.3%)，喂养不耐受106 例(25.2%)，败血症17 例(4.0%)，低体温17 例(4.0%)，凝血功能异常12 例(2.9%)。另有先天性心脏病75 例(17.9%)，其中动脉导管未闭34 例(8.1%)，房间隔缺损31 例(7.4%)，室间隔缺损10 例(2.4%)。死亡4 例(0.9%)，死亡原因:严重败血症1 例，肺出血1 例，重度窒息1 例，先天性膀胱外翻1 例。再次入院16 例(3.8%)，其中黄疸反复10 例，肺炎4 例，急性上呼吸道感染2 例。

2.3 晚期早产儿脑损伤危险因素分析 MRI 检查发现无脑损伤组276 例(65.7%)，脑损伤组144 例(34.3%)，其中出血性损伤35 例，脑白质损伤107例，脑梗死2 例。对两组相关临床特征进行单因素分析，显示两组间复苏抢救史、胎膜早破、妊高征、宫内窘迫、妊娠糖尿病比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)；而性别(P=0.085)、双胎(P=0.052)、小于胎龄(P=0.092)和顺产(P=0.101)比较，差异均无统计学意义。本研究以P 值＜0.15 为标准，将上述因素都纳入Logistic 回归作进一步多因素分析。两组胎盘早剥的差异也无统计学意义，P 值为0.520，但根据临床经验仍将其纳入多因素分析。见表1。

表1 两组早产儿临床特征多因素分析 例

Logistic 回归多因素分析显示，复苏抢救史、胎膜早破、胎盘早剥、妊高征、宫内窘迫、妊娠糖尿病是晚期早产儿脑损伤危险因素。见表2。经6～24个月随访，脑损伤患儿中15 例(10.4%)有神经行为发育异常。

表2 晚期早产儿脑损伤Logistic 多因素回归分析

3 讨论

近年来早产儿出生率逐年增加，尤其LPI 数量增长迅速，2014—2016年美国LPI 出生率从6.82%增至7.09%[4]。与足月儿相比，LPI 患病率、近远期并发症发生率、再入院率及死亡率更高，而且LPI 神经系统预后受到越来越多的关注[5]。围产期高危因素是导致LPI 高发生率的主要原因。本研究发现420 例LPI 在围产期存在1 种或多种高危因素，其中胎膜早破、双胎、妊高征、妊娠糖尿病、前置胎盘/胎盘早剥及宫内生长发育迟缓占较高比例，另外孕母合并其他急重症，如宫内窘迫、羊水异常、肝衰竭、血小板减少症、胰腺炎、心律失常、胆汁淤积、系统性红斑狼疮等占一定比例，与国外报道基本相符[6]。因此，加强围产期保健尤为重要，尽量避免围产期高危因素，并选择终止妊娠的合适时机，从而降低LPI 发生率。

本研究发现，晚期早产儿并发症发生率较高，居前5 位的并发症为高胆红素血症、低血糖、呼吸系统疾病、喂养不耐受和脑损伤。高胆红素血症发生率为54.3%，其中20 例达到重度黄疸，4 例为新生儿ABO溶血性黄疸，且有10 例因黄疸反复加重再次入院。由于肝酶活性不足，处理胆红素能力低下，肠肝循环增加等原因，LPI 更容易发生高胆红素血症[7]。根据美国儿科协会指南，应在生后24小时内开始监测黄疸，根据黄疸程度给予适当处理。本研究中低血糖发生率为38.1%，主要是入院后第1 次监测血糖低，经积极经口喂养及静脉营养支持等处理，绝大部分患儿血糖能维持正常，但有5 例因高胰岛素血症而出现低血糖反复发作。有研究报道，早产儿生后1小时血糖降至最低值，如果代谢稳定并给予糖原补充，生后3小时血糖能逐渐上升并稳定[8]。由于肝内葡萄糖-6-磷酸酶合成延迟、喂养建立困难、糖原储备不足、消耗增多等原因，LPI 更易发生低血糖，生后需密切监测血糖至少24小时，避免低血糖脑损伤发生。与足月儿相比，LPI 合并呼吸系统并发症的风险更高，包括暂时性呼吸困难、呼吸窘迫综合征和呼吸暂停[9]。本研究发现呼吸系统疾病发病率为35.9%，接近文献报道的39.4%[10]。LPI 肺发育相对不成熟，剖宫产致肺液清除延迟，以及多种高危因素导致患儿提前分娩，影响胎肺成熟，肺表面活性物质绝对或相对不足，从而增高暂时性呼吸困难、呼吸窘迫综合征的发生率[11]。由于呼吸中枢、呼吸系统发育不成熟及吸吮吞咽与呼吸不协调，LPI 中枢性、阻塞性和混合性呼吸暂停的发病率均明显高于足月儿。一项Meta 分析显示，LPI 呼吸暂停发病率为0.9%，足月儿为0.05%[2]。因此，应高度关注LPI 出生后呼吸系统问题，及时给予必要的呼吸支持。本研究还发现25.2%LPI 出生后出现喂养不耐受，表现为呕吐、腹胀、胃食管返流，是导致住院时间延长、生长发育迟缓的因素之一。胃肠道功能发育不成熟，胃食管返流多，口腔运动能力低下，吸吮吞咽反射不成熟，胃肠激素水平低下，肠道菌群建立不足，是导致LPI 易发生喂养不耐受的原因[12]。

近年来，LPI 神经精神系统发育的预后得到越来越多的关注。LPI 脑瘫发生率是足月儿的3 倍[13]，SHAH 等[14]发现LPI 在学龄前期阅读、语言及空间能力较低，7 岁时学习成绩差，学龄期注意力缺陷比例高于足月儿。本研究在LPI 生后10 天内完成首次头颅MRI 检查，发现脑损伤144 例(34.3%):出血性损伤35 例(24.3%)，脑白质损伤107 例(74.3%)，脑梗死2 例(1.4%)，其中脑白质损伤为主要损伤类型。LPI 易发生脑损伤的原因较多，首先LPI 脑发育不成熟，脑沟回较少，34 周LPI 脑重量约为足月儿的65%，神经细胞、神经网络等易损性较高，孕期及产时产后存在的多种危险因素可增加脑损伤的发生率[15]。本研究Logistic 回归分析发现复苏抢救、胎膜早破、胎盘早剥、妊高征、宫内窘迫、妊娠糖尿病为LPI 发生脑损伤的独立危险因素。经6～24个月随访，脑损伤患儿中15 例(10.4%)有神经行为发育异常。由此可见，应该加强围产期高危因素监控，重视LPI 早期头颅MRI 检查，进一步探索影响LPI 神经发育的因素，有必要对脑损伤患儿神经系统发育进行长期随访，寻找适合的干预时机。

综上所述，LPI 出生后面临更多的生存考验，易出现各种合并症，严重者甚至危及生命。复苏抢救、胎膜早破、胎盘早剥、妊高征、宫内窘迫、妊娠糖尿病为LPI 发生脑损伤的独立危险因素，应加强围产期高危因素监控，及时诊治各种相关疾病，以改善患儿预后和生存质量。