非透析慢性肾脏病患者血PTH 水平与左心室肥厚的关系*

王 荣，沈良兰，王小平

（南通大学第二附属医院肾内科，江苏226001）

目前慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)已经成为世界性的公共卫生问题，估计目前我国CKD 患者超过1亿，且患病率仍在不断提高[1]。研究表明，大约有超过70%的透析患者在开始透析时已出现左心室肥厚(left ventricular hypertrophy，LVH)和左室功能减退，超过50%的CKD 患者在需要透析之前即出现LVH[2]。CKD 患者心血管疾病(cardiovascular diseases，CVD)患病率的增加既来自传统(经典)危险因素，也来自非传统(CKD 相关)危险因素。高甲状旁腺激素(PTH)是CVD 非传统危险因素，过去认为PTH 通过升高血钙和增加环磷酸腺苷活性对心肌细胞起到正性变力和变时效应，近年来有专家提出PTH 与CVD 相关可能是由于心肌细胞和血管细胞膜上存在PTH 特异性受体，成为PTH 靶细胞，继而引起心脏改变[3]。本研究选取2019年6月—12月在我院住院治疗的122 例慢性肾脏病非透析患者，评估患者PTH 与LVH 之间的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 慢性肾脏病非透析患者122 例，其中男性83 例，女性39 例，平均年龄62.39±13.74 岁。根据超声心动图中左心室舒张期内径(LVDd)、左心室收缩期内径(LVDs)、室间隔厚度(IVST)、左室舒张期后壁厚度(LVPTW)、射血分数(EF)等指标，计算左心室心肌质量指数(LVMI)。LVMI=左心室心肌质量(LVM)/体表面积(BSA)。LVM=1.04×[(LVDd +IVST + LVPTW)3-LVDd3]-13.6。BSA=0.0061×身高(cm)+0.0128×体重(kg)-0.1529。LVH 标准:男性LVMI＞115 g/m2，女性LVMI＞95 g/m2[4]。根据LVMI 水平，将122 例患者分为左心室肥厚组100 例和无左心室肥厚组22 例。CKD 诊断标准[5]:肾脏病进程≥3个月，对健康产生影响的肾脏结构或功能异常，包括以下条件之一:肾小球滤过率(GFR)≤60 mL/min·1.73 m2；白蛋白尿(AER＞30 mg/24 h，ACR＞30 mg/g)；尿沉渣异常；小管功能障碍导致的电解质异常或其他功能异常；组织学检测到的异常；影像学异常。排除标准:(1)先天性心脏病、冠心病、严重心脏瓣膜病、风湿性心脏病、严重心力衰竭、脑出血、脑梗死等；(2)近3个月发生急性感染、创伤、手术者；(3)自身免疫性疾病、血液系统疾病；(4)常年高原生活者；(5)恶性肿瘤。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，所有患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法 记录所有患者相关临床资料，包括体质量指数(BMI)、血压、高血压史、糖尿病史、吸烟史等。实验室检查指标包括红细胞(RBC)、血红蛋白(Hb)、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、血钙(Ca)、血磷(P)、甲状旁腺激素(PTH)。所有患者超声心动图检查在本院由同一医师完成，使用心血管高端彩超机(美国GE VIVID-E9)。

1.3 统计学处理 应用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析。正态分布计量资料以±s表示，非正态分布计量资料以中位数表示，组间或组内比较采用t检验；相关性检验采用Pearson 相关分析；分析左心室肥厚独立相关因素采用多因素Logistic 回归，采用ROC 曲线计算PTH 对LVH 的预测效应。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者相关临床特征比较 左心室肥厚组收缩压、合并高血压、血磷、血PTH 水平高于无左心室肥厚组，RBC、Hb、TC、LDL、GFR、血Ca 水平低于无左心室肥厚组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组临床特征比较

2.2 左心室肥厚危险因素分析 多因素Logistic 回归分析表明，血PTH 值(P=0.039)、收缩压(P=0.01)均为慢性肾脏病非透析患者合并左心室肥厚的危险因素。见表2。

表2 左心室肥厚相关危险因素Logistic 回归分析

2.3 血PTH 值预测左心室肥厚价值 以血PTH 值预测左心室肥厚的ROC 曲线下面积为0.776，界值为44.1 pg/mL，95%置信区间为0.671～0.881，敏感度80.50%，特异度66.7%(P＜0.001)。见图1。

图1 血PTH 预测CKD 患者合并左心室肥厚的ROC 曲线

3 讨论

CKD 患者常合并以LVH 和纤维化增加为特征的心脏重塑性改变，流行病学研究表明，CKD 患者在肾病早期就会发展为LVH[6]。传统的心血管危险因素包括血脂异常，高血压，吸烟，糖尿病，肥胖和缺乏运动，非传统因素包括贫血，炎症，脂质和代谢紊乱，氧化应激，矿物质水平、肾素-血管紧张素系统紊乱和尿毒症毒素等在心脏重构中也起到重要作用，直接或间接增加CKD 患者发生CVD 的风险[6]。

本研究结果显示，左心室肥厚组与非左心室肥厚组收缩压、RBC、Hb、TG、LDL、GFR、血Ca、血P 比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)，在国内外多项研究中已得到证实。血压与心肌肥厚的关联早已被广泛认知，通常认为左室肥厚是对与高血压相关的压力和容量超负荷的慢性适应性表现，也有学者认为高血压通过其他途径，如内皮功能障碍释放微血管收缩剂内皮素和其他促炎物质，促进心脏肥大[7]，本文结果也提示收缩压水平为未进入透析阶段的CKD 患者合并左心室肥厚的危险因素。贫血促进心肌肥厚与贫血导致的心输出量增加、刺激交感神经系统或相对心肌缺血相关[8]，CKD 患者贫血与LVH的关联更加显著[9]。流行病学研究表明，慢性肾脏病、贫血和心脏疾病形成恶性循环，相互作用，相互促进[10]。我们发现，血脂、钙磷水平与LVH 也有相关性。GÓMEZ-CRISÓSTOMO 等[11]动物实验证实，血脂通过影响动脉粥样硬化进程参与大鼠心肌肥厚的病生过程。ZHOU 等[12]证实矿物质水平与左心室肥大有关，控制血清钙、磷水平能有效改善心脏疾病预后。

本研究结果显示，左室肥厚组血PTH 水平明显高于非左室肥厚组，差异有统计学意义(P＜0.05)，多因素Logistics 回归分析发现PTH 是LVH 的独立危险因素，PTH 水平预测CKD 患者合并LVH 的ROC曲线下面积为0.776，界值取44.1 pg/mL，95%置信区间为0.671～0.881，敏感度为80.50%，特异度为66.7%(P＜0.001)。表明血PTH 水平对非透析CKD患者合并LVH 有很好的诊断价值和预测价值。相关研究发现，CKD 患者合并LVH 与PTH 存在相关性，继发性甲状旁腺功能亢进伴左心室肥厚可能是一个预后不良指标[13]。AL-HILALI 等[14]发现，血液透析患者的PTH 与LVMI 呈正相关。一项荟萃分析报告，甲状旁腺切除术后，患者左心室心肌质量较前下降[15]。

PTH 是重要的全身钙调节激素，是骨矿物质平衡的重要调节因子，PTH184 通过其前34个氨基酸与PTH 受体相互作用发挥生物学效应[16]。CKD 患者常并发继发性甲状旁腺功能亢进症，表现为肾脏1，25 二羟基维生素D3生成减少，血清钙水平下降，高磷血症、PTH 水平及血清成纤维细胞生长因子23(FGF-23)升高[16]。甲状旁腺素不仅在调节骨、肾、肠代谢中起重要作用，而且对心脏也有影响，多种心血管疾病，如高血压、瓣膜钙化病和心力衰竭与甲状旁腺素紊乱有关[17]。继发性甲旁亢患者死亡率的增加，多源于心血管并发症，如心衰、高血压、中风或LVH[18]。

目前关于PTH 引起LVH 机制的研究较多。(1)PTH 作用于心肌细胞PTH 受体，激活蛋白激酶C(PKC)途径，促使心肌细胞内原癌基因表达上升，引起心肌细胞内蛋白合成增加，同时抑制β-肾上腺素受体介导的效应来影响心肌细胞的收缩功能[19]。(2)CKD 患者高水平FGF-23 与左心室肥厚及死亡率有关，PTH 可能通过增加FGF-23 的合成，启动心肌间质纤维化，间接诱导心肌肥厚[20]。(3)PTH 可能通过RAS 系统中血管紧张素Ⅱ导致心肌细胞肥大，在钙依赖的信号通路中，血管紧张素Ⅱ通过延长动作电位，使心肌细胞内Ca2+水平升高，激活钙调神经磷酸酶和钙调蛋白激酶Ⅱ，促进心肌肥厚的发展[21]。(4)PTH 升高导致高磷血症，钙磷代谢紊乱诱导动脉粥样硬化，从而直接和间接增加心血管疾病风险[22]。高PTH 通过增加细胞内Ca2+，参与线粒体功能和三磷酸腺苷(ATP)过程，引起氧化应激和炎症状态，最终导致心肌细胞坏死[23]。(5)甲状旁腺功能亢进可能与内皮功能障碍继发心肌肥厚相关。在CKD 大鼠模型实验研究中，以超生理学速率持续输注人PTH134，大鼠出现明显的心肌肥大和纤维化，考虑与心肌氧化应激和炎症标志物的高表达有关[24]。

综上所述，高PTH 水平是非透析慢性肾脏病患者左心室肥厚的独立危险因素，血PTH 水平对非透析CKD 患者合并LVH 有良好的诊断价值和预测价值。本研究样本量较少，仍需进一步分组细化，研究不同因素联合PTH 对心肌的影响。