尺骨干骺端斜行截骨克氏针固定治疗尺骨撞击综合征效果随访*

高佳玲，邓爱东，顾剑辉，顾晓坤，

（1 南通大学医学院，江苏226001；2 南通大学附属医院手外科）

尺骨撞击综合征(ulnocarpal impaction syndrome，UIS)是导致尺腕关节疼痛的常见原因之一，目前常用的手术方法有尺骨头Wafer 切除术、尺骨缩短截骨术、关节镜三角纤维软骨(TFC)清理或修复术等，其中最经典的是尺骨缩短截骨术。2014年12月—2018年4月南通大学附属医院手外科对10 例UIS患者采用尺骨干骺端斜行截骨术克氏针固定治疗，取得满意临床效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 UIS 患者10 例，均为女性，年龄34～60 岁，平均46.0±9.2 岁；符合顾玉东等提出的诊断标准及CEREZAL 等[1]提出的腕关节MRI 诊断依据；尺骨正变异为+3～5 mm。排除下尺桡关节炎、关节不稳定或畸形、骨质疏松以及既往有尺骨手术史者。本研究经医院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

1.2 方法 患者仰卧位，患侧上臂展放于手术台，臂丛麻醉，采用压力为250 mmHg 的止血带，常规消毒、铺巾。在前臂远端尺背侧1/6 以远作一长约3 cm纵形切口，于尺侧腕伸肌和指小伸肌间钝性解剖，切开部分尺侧腕伸肌腱鞘在尺骨上附着物，暴露尺骨干骺端及尺骨小头，注意保护尺神经背侧感觉支、尺动脉及尺侧腕伸肌。确定尺骨截骨位置和长度，用电刀作标记，前臂保持中立位进行截骨。手术目标是术后尺骨变异在0～+2 mm，截骨方向为从尺骨远端尺侧到尺骨近端桡侧，截骨角度30°～45°。采用电锯截骨，选用尽可能薄的锯片及尽可能低的转速。在截骨过程中注意保护前臂远端骨间膜，并向截骨部位滴生理盐水，以降低局部温度，防止断端温度过高损伤骨细胞而影响骨折愈合。完整取出截下的骨块，保持前臂于中立位，用复位钳进行断端复位。复位满意后用2～3 根直径2.0～2.4 mm 克氏针对截骨断端进行交叉固定。C 臂机透视下确定克氏针位置，保证克氏针针头不进入桡腕关节和下尺桡关节内。剪除多余克氏针，余约1.5 cm 针尾折弯留于皮肤外。修补尺侧腕伸肌腱鞘，以5-0 可吸收线对切口皮肤进行美容缝合。术毕辅以高分子石膏托固定前臂于中立位。术后第1 天复查X 线片，每2～3 天切口周围清洁换药；要求患者早期进行手指关节康复运动，预防关节僵硬、肌肉萎缩，促进肿胀消除；术后5～6 周复查X 线片，出现骨痂、骨折线模糊，拆石膏、拔除克氏针，腕关节无负荷功能锻炼；术后12～15 周复查X 线片，骨折线消失后，强化腕关节功能锻炼。

1.3 评价指标 (1)临床指标:术前、末次随访时腕关节活动范围、握力、疼痛VAS 评分、上肢功能评分(disabilities of the arm，shoulder and hand，DASH)以及末次Mayo 腕关节功能评分(Mayo wrist score，MWS 评分)。VAS 评分范围0～10 分，评分越高疼痛越重。DASH 评定表分两部分，共30 项指标，每项指标对应5个等级的分值，即毫无困难(1 分)、有点困难(2 分)、中等困难但能做到(3 分)、非常困难(4分)、无法做到(5 分)。将30 项指标得分相加，DASH值=(30 项指标得分总和-30)/1.20，得分范围0～100分，0 分代表上肢功能正常，100 分代表上肢功能极度受限。MWS 评价系统主要包括四个部分:疼痛(25分)，恢复正常工作或活动的能力(25 分)，主动屈伸度占健侧腕部的百分比(25 分)，以及握力占健侧腕部的百分比(25 分)，满分100 分，分为优秀(91～100分)、良好(80～90 分)、一般(65～79 分)或差(65 分以下)。(2)影像学指标:术前、术后尺骨变异，骨折愈合情况。(3)手术相关并发症。

1.4 统计学处理 使用SPSS 24.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床指标 术后随访时间为15～46个月，平均30.2个月。与术前比较，末次随访时腕关节活动范围、握力增大，疼痛VAS 评分、DASH 评分下降，差异均有统计学意义(P＜0.05)，末次MWS 评分为89.0±5.7 分。见表1。

表1 患者的临床评价资料比较

2.2 影像学指标 术后尺骨变异为1.6±0.6 mm，较术前4.0±0.3 mm 明显减少，差异有统计学意义(t=15.449，P＜0.000)；骨痂形成时间5.5±0.5 周，骨折愈合时间13.9±1.6 周。

2.3 手术并发症 未发生克氏针针位或针道感染，克氏针松动、滑脱或断裂，骨折断端移位，骨折延迟愈合、不愈合或畸形愈合，内固定刺激征、内固定取出后再骨折等并发症。

3 讨论

尺骨撞击综合征主要发生在尺骨正变异患者中，与尺骨小头反复撞击三角纤维软骨和尺侧腕骨导致其长期承受过度负荷有关。尺骨正变异可引起许多问题，包括三角纤维软骨复合体(TFCC)退行性撕裂，月三角韧带损伤，月骨、三叉骨和尺骨头软骨软化症以及远端尺腕关节、远端尺桡关节骨关节病，造成以腕关节尺侧肿胀疼痛、腕关节及前臂活动受限以及手部握力下降的一系列临床症状[2-4]。

远端尺桡关节软组织稳定结构包含背侧和掌侧远端尺桡韧带、TFCC、尺侧腕伸肌腱鞘、尺腕韧带和前臂远端骨间膜，其中TFCC 是远端尺桡关节的主要软组织稳定结构，其主要成分是背侧和掌侧远端尺桡韧带[5-7]。NISHIWAKI 等[8]的生物力学研究报道称，尺骨短缩术可以改变TFCC 的张力，从而对远端尺桡关节起到更大的稳定作用。一些生物力学研究和尸体研究表明，远端骨间膜可作为远端桡尺关节的二级稳定器，提出对于尺骨撞击综合征且远端尺桡关节稳定的患者，在前臂远端骨间膜的尺骨附着点远端进行截骨，与附着点近端截骨相比，可使截骨部位更好愈合[7-9]。因此，本手术截骨方向从尺骨远端尺侧到尺骨近端桡侧，并在截骨过程中注意保护前臂远端骨间膜。

尺骨短缩截骨术的一个重要缺点是因内固定引起疼痛而需要移除内固定装置。MARQUEZ-LARA等[10]研究中提到4 例患者(尺骨干组、干骺端组各2例)出现内固定引起的疼痛，其中1 例患者(干骺端组)尺骨钩钢板取出术中发现腕伸肌肌腱有肌腱炎表现。BENIS 等[3]报告10 例行尺骨远端干骺端斜行截骨患者中，有5 例由于出现尺侧腕伸肌肌腱内固定刺激征而取出空心埋头加压螺钉。根据尸体研究发现，将干骺端钢板放置在尺骨“安全区”(右侧尺骨12～2 点钟区域和左侧尺骨10～12 点钟区域)，腕关节旋转时不会造成撞击，也不会对尺侧腕伸肌肌腱造成刺激。但是将内固定放置在体瘦患者尺骨“安全区”，可能造成在皮下即可触及内固定，导致患者局部皮肤不适甚至疼痛而要求取出内固定。本研究中患者在术后平均5.5 周(5～6 周)拆除石膏并拔除克氏针，在此之前无患者出现内固定周围不适或疼痛。

截骨断端延迟愈合或不愈合、内固定取出后再骨折是尺骨短缩截骨术的常见并发症。RAJGOPAL等[11]在尺骨干短缩术截骨方向的研究中报道，横行截骨组(n=57)中有6 例骨不连和6 例骨折延迟愈合，斜行截骨组(n=18)中有4 例延迟愈合，无骨不连发生，内固定刺激导致内固定移除的发生率为45.3%，其中11.8%患者在内固定取出后于原骨折部位或钉孔处发生再次骨折。SENNWALD 等[12]研究发现尺骨干组患者平均在术后3个月骨折愈合，干骺端组在术后7 周不再见截骨线，可能因为斜行截骨增加截骨断端的接触面积从而提高骨折愈合率。支持干骺端截骨术的学者认为干骺端比骨干部血供更加丰富，在干骺端进行截骨术比尺骨干能提供更好的骨愈合潜能，使愈合时间明显缩短。因此，本研究选择在尺骨干骺端进行斜行截骨，患者均未出现截骨断端延迟愈合或不愈合、克氏针取出后再骨折的并发症。

本研究采取截骨方向从尺骨远端尺侧斜行至尺骨近端桡侧，倾斜角度30°～45°，增加了截骨断端的接触面积，尺骨干骺端血供良好有利于促进快速的骨折愈合。使用克氏针交叉固定可简化手术过程，并在骨折愈合后可方便取出。本研究结果显示，末次随访时腕关节活动范围、握力增大，疼痛VAS 评分、DASH 评分下降，差异均有统计学意义(P＜0.05)，末次MWS 评分为89.0±5.7 分。术后尺骨变异为1.6±0.6 mm，较术前4.0±0.3 mm 明显减少，差异有统计学意义(P＜0.000)；骨痂形成时间5.5±0.5 周，骨折愈合时间13.9±1.6 周，未发生手术及克氏针相关并发症。说明尺骨干骺端斜行截骨克氏针固定是治疗尺骨撞击综合征的有效、安全方法。