改良选择性脊神经后根切断术与传统术式治疗痉挛性脑瘫的对比研究

廉民学，王 宁，鲍 刚，宋 千，廉海平，何百祥

(西安交通大学第一附属医院神经外科，陕西西安 710061)

意大利人FASANO等[1]于20世纪70年代末创立了选择性脊神经后根切断术(selective posterior rhizotomy, SPR)，美国人PEACOCK[2]于80年代末对腰骶段SPR手术做了部分改良，完善和改进了术中电刺激方法，手术平面自脊髓圆锥降至马尾水平，使得SPR手术成为一种安全有效的治疗痉挛型脑瘫的手术方法之一。于炎冰等[3]研究证实了SPR手术的安全性和有效性。但该术式存在着术中无法精准确定神经切断比例、切断比例依靠术者经验等缺陷。切断比例过高则术后出现肌无力、肌张力过低；切断比例过低则术后出现解除肌肉痉挛不彻底。西安交通大学第一附属医院神经外科自2017年起对SPR手术方法做了进一步改进，现对本科室采取两种手术方式的患者资料做一回顾性对比分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料收集2017年1月至2018年12月的52例痉挛型脑瘫病例，资料见表1。

1.2 纳入及排除标准[4]纳入标准：①痉挛性脑瘫和部分以痉挛为主的混合性脑瘫，肌张力3级或以上；②身体随意运动功能尚好，无严重肌无力、肌腱挛缩和不可逆性骨关节畸形；③痉挛状态已趋于稳定；④智力正常或接近正常，以利于术后康复训练。排除标准：①以强直表现为主；②肌力差，运动功能不良；③存在严重的肌腱挛缩和(或)骨关节畸形；④智商<50%或学习、交流能力较差。

1.3 术前痉挛情况术前痉挛指数分级采用加拿大学者LEVIN提出的临床痉挛指数[5](clinic spasticity index, CSI)来分级。痉挛指数的评分标准如下。①腱反射：0分无反射，1分反射减弱，2分反射正常，3分反射活跃，4分反射亢进；②肌张力：0分无阻力，2分阻力降低，4分正常阻力，6分阻力轻到中度增加，8分阻力重度增加；③阵挛：1分无阵挛，2分阵挛1～2次，3分阵挛2次以上，4分阵挛持续超过30 s。结果判断：0～6分无阵挛，7～9分轻度阵挛，10～12分中度痉挛，13～16分重度痉挛。术前踝阵挛阳性和痉挛指数结果见表1。

1.4 术前运动能力术前Holden步行能力[6]分级见表1。

1.5 手术方法改良的SPR术：全身静脉复合麻醉，俯卧位。全身麻醉过程尽量少用肌松药，避免影响电生理监测。根据手术目标神经不同，选取两种后正中手术切口，一种切口自L5棘突上缘至S1棘突下缘，目标L5、S1神经根；另一种切口自L2棘突上缘到S1棘突下缘，目标L2、L3、L5、S1神经根。消毒范围腰骶

表1 两组患者术前临床资料的比较

部后正中切口手术区域及双侧大腿中段起至足尖末端测试区域。铺巾后暴露大腿中段以下，以利于术中测试肌张力下降情况及踝阵挛消失情况。跳跃式椎板成形(跳跃式指保留L4椎板和棘突，整块取下L3、L5椎板棘突复合体)，切开硬脊膜后在显微镜下辨认双侧L2、L3、L5、S1脊神经后根，将选择的目标神经后根分为6～8神经小束，电生理刺激仪电刺激各神经小束，观察确认并记录阈值，切断阈值低的小束。切断参考比例L225%～45%、L330%～50%、L540%～60%、S145%～65%。术中先从目标神经最小的参考比例开始切断后根神经小束，然后屈膝测试股四头肌肌张力下降情况、屈膝状态下背屈足测试小腿三头肌肌张力下降情况以及踝阵挛消失情况，继续追加切断后根神经小束，直至肌张力下降满意、踝阵挛消失。切除的比例严格控制在参考比例范围内。严密缝合硬脊膜。将取下椎板棘突复合体复位，并用四孔钛连接片固定牢靠。逐层缝合肌肉皮下，皮肤皮内缝合。对于合并髋痉挛、膝痉挛、踝痉挛的患者相应行肌力肌张力调整术，采用的手术方式有内收肌松解术、腘绳肌松解延长术、经皮跟腱滑动延长术等。

传统的SPR术：全身麻醉俯卧位，消毒范围腰骶部后正中切口手术区域，根据术前下肢肌群痉挛状态、运动功能、相关肌肉肌力情况经验性确定各后根切断比例。根据术前预判的切断比例切断各脊神经后根。其余步骤同改良的腰骶神经后根部分切断术。

1.6 疗效判定比较两组手术时间、出血量、术中切断脊神经后根的比例、术后并发症出现情况及术后1年痉挛指数、踝阵挛阳性、Holden步行能力分级情况。

1.7 统计学分析使用SPSS 25.0统计学软件，对资料正态性及方差齐性进行分析,若符合条件，对计量资料采用独立样本t检验，其余资料选择Mann-WhitneyU检验、χ2检验及Fisher精确性检验；多组间两两比较采用Bonifferi法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者术前临床资料的比较传统组和改良组两组患者年龄、性别无统计学差异(P>0.5)。两组患者踝阵挛比例、术前步行能力、术前痉挛指数等对比无统计学差异(P>0.5，表1)。

2.2 两组患者术中术后手术相关指标的比较两组术中出血量比较无统计学差异(P>0.05)。改良组手术时间长于传统组(P=0.03)。术后步行能力、痉挛指数比较无统计学差异(P>0.05)。改良组L5、S1脊神经后根切断比例小于传统组(P=0.001，P=0.006，表2，图1、图2)，在踝阵挛改善方面优于传统组(P=0.032)。

表2 两组患者手术相关指标的比较

图1 改良组与传统组L5脊神经后根切断比例的比较

图2 改良组与传统组S1脊神经后根切断比例的比较

2.3 两组患者术后并发症的比较术后传统SPR术组发生一过性排尿障碍1例(4.34%)，经过心理安慰、适应排尿方式后于术后1周恢复。下肢局部感觉障碍2例(8.70%)，肌无力1例(4.34%)，3个月内均见好转。改良SPR组术后下肢局部感觉障碍2例(6.90%)，肌无力2例(6.90%)，3个月内均好转。两组病例均未发生脑脊液漏和感染。经统计学分析，两组术后并发症比较无统计学差异(P=0.442，表2)。

3 讨 论

痉挛性脑瘫造成患者姿势异常和运动能力下降，主要是由于肌肉痉挛或肌腱严重挛缩引起关节活动度减少、肢体运动的协调性差导致的[6]。SPR主要是通过解除肌肉痉挛来提高运动能力[7]，其原理是通过电刺激神经小束测相应阈值，将阈值较低的神经纤维(大多是Ia类纤维)选择性切断，阻断脊髓反射中的伽马环路，进而解除相应神经节段支配区域的肌肉痉挛[8]。由于是阻断了部分反射弧，因而从根本上解除了痉挛，具有效果确切的优点[9]。本研究中两组患者术后痉挛指数较术前均有明显下降，相应术后的步行能力明显得到提高，证实了两种术式均具有较好的解除痉挛效果。

传统SPR手术消毒范围为腰骶部后正中切口区域，一般不包括下肢；而改良的SPR手术消毒范围除传统切口区域外，还包括双侧大腿中段起至足尖末端测试区域。铺巾后暴露大腿中段以下，以利于术中测试肌张力下降情况以及踝阵挛消失情况。手术消毒范围大，且术中多次屈膝、背屈测试肌张力和踝阵挛变化，因而耗时较传统术式增加。手术基本操作过程相同，因此，手术出血量两组比较无统计学差异。

目前SPR手术中各目标神经后根的切断比例，尚未有理想的方法做到定量、精准地切断目标小束[10]，多是根据术前查体情况制定切断比例，与术者的经验关系很大，存在着术中切断比例无法修正、术后切断比例过低或过高的问题，术后出现解除肌肉痉挛不满意或无法挽回的肌力下降问题[11]。改良后的选择性腰骶神经后根部分切断术先从最小的参考比例开始切断目标神经后根神经小束，术中屈膝测试股四头肌肌张力下降情况、屈膝状态下背屈足测试小腿三头肌肌张力下降情况及踝阵挛消失情况，继续追加切断后根神经小束，直至肌张力下降满意、踝阵挛消失。对比数据也显示改良组术后踝阵挛消失优于传统组。改良SPR具有术中根据肌张力、踝阵挛查体情况修正切除比例的优点，避免了经验性切断神经后根的问题，做到了与患者痉挛和阵挛相匹配的切断比例，减少了术后出现切断比例过高或过低的问题。对比L5、S1脊神经后根小束切断比例，改良组切断比例低于传统术式组。切断比例的下降保持了更多的神经小束，为术后更少的并发症保留了解剖学基础。

SPR术后常见的并发症有下肢无力、感觉障碍、脑脊液漏、切口愈合延迟、尿潴留等[12]。本研究的病例术后出现1例一过性排尿障碍(经过心理安慰、适应排尿方式后于术后1周恢复)、4例肢体局部感觉障碍、3例肌无力(经过对症处理后术后3个月恢复)等。本研究的病例无严重神经损伤并发症，与术中采用电生理监测有关。电生理监测能够帮助准确辨认各脊神经根，包括前根和后根的分辨，减少因为神经变异导致的医源性损伤。本研究的病例无切口脑脊液漏及切口延迟愈合，分析原因可能与椎板回纳后减少了硬脊膜外解剖死腔形成有关。术中减少神经牵拉、保护神经滋养血管、全程电生理监测是减少术后并发症的主要预防措施[11]。

综上，改进后的SPR是一种安全有效的治疗痉挛性脑瘫的手术方式。电生理监测神经小束阈值结合术中实时评判肌张力和踝阵挛的变化情况来定量切断脊神经后根，是SPR安全性、有效性的保证。鉴于改良SPR术式组的病例数较少，与传统SPR术式的解痉效果对比，术后并发神经损伤等方面还需要更多的病例观察。