7例生物潜能未定非典型神经纤维瘤的临床病理学特征*

张笑盈 李春梅 张铭 饶晓松 任玉波

根据2016年美国国立卫生研究院的专家共识［1］，提出生物潜能未定非典型神经纤维瘤（atypical neurofibromatous neoplasm of uncertain biologic potential，ANNUBP），即神经纤维瘤，伴有细胞异型性、细胞丰富密集、失去神经纤维瘤结构（失去鱼刺样排列、束状排列和/或者失去CD34阳性的网状结构）、核分裂像（＞1/50 HPF和＜3/10 HPF）增加，具有以上至少两个特征，应被认为是生物潜能未定非典型神经纤维瘤；本文收集14 例非典型或富于细胞性神经纤维瘤，其中7 例具有ANNUBP 的特征，旨在通过总结其临床病理学特征，并结合文献复习，探讨其临床病理特征、免疫表型、流行病学及鉴别诊断，以提高对该肿瘤的认识。

1 材料与方法

1.1 临床资料

收集2014年12月至2020年8月于北京大学国际医院病理诊断为非典型或富于细胞性神经纤维瘤14例患者的临床资料，其中7例具有ANNUBP的病理特征。通过电子病历系统记录患者的临床信息和影像学资料，并调阅病理切片，必要时需患者借阅相关病理切片，由2位主任医师复核。其中3例进行了NF-1 修改为神经纤维瘤病1型（neurofibromatosis type 1,NF-1)基因检测，6例进行了SS18和MDM2基因检测。

1.2 免疫组织化学法检测

回顾7例ANNUBP的HE染色和免疫组织化学染色切片，免疫组织化学染色采用EnVision 二步法，所用一抗分别为CKpan、Desmin、SMA、S-100、SOX-10、H3K27Me3、Ki-67、CD34、CD117、Dog-1、Bcl-2、CD99、P16、CDK4、MDM2（均购自北京中杉金桥生物技术有限公司），根据抗体说明进行操作，并设立阳性和阴性对照。

1.3 随访

采用电话方式进行随访，随访间隔时间为6 个月，若患者死亡随访终止。

2 结果

2.1 一般情况

ANNUBP中男性5例，女性2例，年龄14～44岁（平均年龄27岁，中位年龄27岁），7例患者中6例肿物位于腹膜后（图1），1例位于头颈部；其中4例是复发后手术，6例是NF-1患者，1例有腹部放疗史。7例患者均经过手术切除，其中1例患者行肾切除。5例（仅经过手术切除治疗，1例行手术辅助化疗，1例行手术辅助放疗。随访中6例局部复发，2例恶变（表1）。

图1 CT显示腹膜后肿瘤术后复发，腹膜后、腹壁皮下脂肪间隙及腹横肌多发异常密度灶

2.2 病理检查

ANNUBP肿瘤大小4.5～21.5 cm，平均11.0 cm；界限较清，有包膜或部分包膜，切面实性或囊实性，呈灰黄、灰白或灰粉色，例2可见坏死区，例5可见出血坏死及胶冻样区；镜下，7例ANNUBP中，部分可见细胞异型性（图2）、肿瘤细胞丰富密集（图3）、失去神经纤维瘤结构（图4）和/或核分裂像增加（＞1/50 HPF和＜3/10 HPF）（图5）；2例恶变为MPNST，均为低级别（图6）。

表1 ANNUBP的临床病理特征

2.3 免疫组织化学法检测

7 例ANAUBP 细胞均弥漫强表达S-100、SOX-10、H3K27Me3（图7，8），6例CD34染色显示网状结构存在（图9）；而SMA、CKpan、CD117、Dog-1、Bcl-2、CD99、P16、CDK4、MDM2均呈阴性或局灶阳性表达，Ki-67 增殖指数＜2～5%（图10）；2 例恶变的MPNST，其中1 例广泛表达S-100、SOX-10，1 例广泛表达H3K27Me3，CD34 显示网状结构消失，其余呈局灶弱表达或阴性，Ki-67增殖指数5%～80%。

2.4 基因检测

3 例进行了NF-1 基因聚合酶链反应（polymerase chain reaction，PCR）检测，2例为阳性；6例进行了SS18和MDM2 基因荧光原位杂交技术（fluorescencein situhybridization，FISH）检测，均为阴性。

图2 细胞可见异型性（H&E×100）

图3 肿瘤细胞丰富密集（H&E×100）

图4 失去神经纤维瘤结构（H&E×200）

图5 可见核分裂（H&E×100）

图6 低级别MPNST（H&E×100）

图7 SOX-10在肿瘤细胞中的表达（EnVision法×200）

图8 H3K27Me在肿瘤细胞中的表达（EnVision法×200）

图9 CD34在肿瘤中呈网状表达（EnVision法×200）

图10 Ki-67在肿瘤细胞中的表达（EnVision法×200）

3 讨论

神经纤维瘤、非典型神经纤维瘤和/或富于细胞性神经纤维瘤和MPNST 之间存在形态学的连续性，良恶性的界限并不清晰［2-4］，部分原因是同一个病例中经常会见到3种形态，另一原因可能是神经纤维瘤恶变的标准仍存在争议，一般包括核异型性，即核增大、深染、细胞增生，核分裂像增多［3］。美国国立卫生研究院的专家共识，提出ANNUBP，旨在解决这一困惑［1］。本文收集14例非典型或富于细胞性神经纤维瘤，其中7 例具有ANNUBP 的特征，分别从临床病理特征、免疫表型、流行病学及鉴别诊断方面进行分析，以提高对该肿瘤的认识。

专家共识提出非典型神经纤维瘤即神经纤维瘤结构存在，细胞核有轻度异型，核分裂像少见；富于细胞性神经纤维瘤即神经纤维瘤结构存在，细胞丰富密集，核分裂像＜1/50 HPF；ANNUBP 即神经纤维瘤，伴有细胞异型性、细胞丰富密集、失去神经纤维瘤结构（失去鱼刺样排列、束状排列和/或者失去CD34 阳性的网状结构）、核分裂像（＞1/50 HPF 和＜3/10 HPF）增加，具有以上至少两个特征［1，5］。

有研究结果显示，细胞周期失调，特别是G1期转化，在非典型神经纤维瘤向MPNST 转化过程起到了一定的作用［6］，细胞周期调节因子，如P53、P16和P27发现在肿瘤进展过程中起到一定作用，但这些标记物，并不能区分低级别MPNST 和非典型神经纤维瘤［3，6-8］；另有研究表明，神经纤维瘤首先进展为非典型神经纤维瘤，最后发展为MPNST。CDKN2A 基因（9p21.3）拷贝数的丢失，不仅在MPNST 中可检测到，而且在非典型神经纤维瘤中也可以检测到，这一发现提示非典型神经纤维瘤是MPNST的前体病变，CDKN2A丢失是肿瘤进展的早期事件［8-9］，但并不能作为判断良恶性的依据；因此这些辅助诊断在非典型神经纤维瘤恶变的鉴别诊断中并无特异性，组织学评估可能在鉴别诊断方面更有优势。本研究结果提示，ANNUBP局部显示细胞有非典型性、丰富密集、失去神经纤维瘤结构（失去束状、编织状排列和/或者失去CD34阳性的网状结构）和/或核分裂像（＞1/50 HPF和＜3/10 HPF）增加，Ki-67 指数偏高，结合部分患者随访过程中复发或恶变，提示具有这些特征的非典型或富于细胞性神经纤维瘤可能更容易复发或恶变。

本研究发现，7 例ANNUBP 中6 例位于腹膜后，2例恶变为MPNST 的ANNUBP 也均为腹膜后，分析结果，一方面由于本院腹膜后肿瘤病例数较多，导致病例选择部位较集中，结果可能会有偏差；另一方面提示腹膜后较常见ANNUBP，且复发和恶变几率较高，原因可能由于腹膜后肿瘤一般部位较深，病史较长，发现较晚，与肿瘤进展有关。与其他部位非典型神经纤维瘤恶变为MPNST 后表现出的明显惰性相比［10］，腹膜后恶变的MPNST，更具有侵袭性和较高的复发率，分析原因可能是由于腹膜后肿瘤一般体积较大，手术不易切除干净，或由于病例数少，不能反映真实的生物学行为。在本研究中，2 例恶变为MPNST 均为低级别，其中1 例有放疗史，无神经纤维瘤病史，NF-1检测阴性，提示放疗可能对神经纤维瘤恶变有一定的作用，与文献报道一致［11］；组织学上，以梭形细胞为主；免疫组织化学结果显示S-100、SOX-10、H3K27Me3 均呈弥漫性强阳性表达，仅1 例CD34 网状阳性消失，提示常规免疫组织化学法检测对鉴别非典型或富于细胞性神经纤维瘤与ANNUBP意义较小；而2 例恶变为MPNST，1 例广泛表达S-100、SOX-10，1 例广泛表达H3K27Me3，CD34 显示网状结构消失，Ki-67 增殖指数5%～80%，提示常规免疫组织化学法检测对鉴别ANNUBP和MPNST有一定意义，与文献报道一致［12-14］。

本研究还对ANNUBP 的流行病学和临床特征进行了分析，患者平均年龄27岁，中位年龄27岁，男女之比5：2，2例NF-1基因检测阳性，4例有神经纤维瘤病家族史；1例有腹部放疗史；6例位于腹膜后，1例位于头颈部；肿瘤最大径4.5～21.5 cm，肿瘤大小平均11.0 cm；85.71%（6/7）患者局部复发，28.57%（2/7）恶变为MPNST；与文献报道的非典型或富于细胞性神经纤维瘤生物学行为相比［10］，ANNUBP具有较高的复发率和恶变率，患者年龄偏小，男性偏多，肿瘤体积较大，提示ANNUBP 可能具有较高特异性，也可能与病例主要集中于腹膜后这一特殊部位有关。

鉴别诊断如下：1）去分化脂肪肉瘤：是腹膜后常见的恶性肿瘤，在大多数情况下，去分化脂肪肉瘤中的肉瘤成分为非脂肪源性肉瘤，主要呈多形性未分化肉瘤或纤维肉瘤，偶可具有异源性分化，包括横纹肌肉瘤、软骨肉瘤、骨肉瘤或血管肉瘤等［15］，部分病例可见到类似神经或脑膜上皮样的漩涡样结构［16］；免疫组织化学法有一定的鉴别意义，肿瘤细胞常表达MDM2、CDK4和P16，必要时FISH检测MDM2基因扩增。2）多形性未分化肉瘤（UPS/MFH），镜下由明显异型的梭形细胞和多形性细胞混合组成，无特异性的排列方式，核分裂像易见，包括病理性核分裂像，但UPS/MFH通常仅表达Vimentin，不表达S-100、SOX-10，而且部分ANNUBP 有H3K27Me3 表达缺失［17］。3）纤维肉瘤：由形态一致的梭形纤维母细胞样细胞组成，瘤细胞常成交织的条束状排列，表达Vimentin，灶性表达α-SMA和MSA；而ANNUBP 细胞核常呈逗点状或波浪状，MPNST 可显示交替性分布的稀疏区和密集区；而且免疫组织化学显示，除Vimentin外，常表达S-100、SOX-10等神经标记。4）平滑肌肉瘤：肿瘤主要由平行或交织条索状排列的嗜伊红梭形细胞组成，少数肿瘤内，细胞核可呈栅栏状排列，但瘤细胞一般弥漫强阳性表达α-SMA、h-CALD、MSA 和calponin，可与其他肉瘤相区分。5）滑膜肉瘤：滑膜肉瘤的组织学特点是幼稚间叶细胞形成的肉瘤具有滑膜分化，典型者具有上皮及梭形细胞两型细胞的双相分化，上皮和梭形细胞之间常有移行，免疫组织化学法检测CK、EMA、CK19、Bcl-2 可用于鉴别诊断，必要时SS18基因检测可鉴别两者。

ANNUBP 是比非典型或富于细胞性神经纤维瘤具有更高复发率和恶变率的肿瘤；ANNUBP 的提出，不仅可以使一些诊断为低级别的MPNST，而实际部分为低复发风险和基本上无转移风险［18］的肿瘤，归为ANNUBP，避免过度治疗；而且也提示在临床病理工作中，多点取材，仔细查找非典型区，结合相应的免疫组织化学法，必要时诊断ANNUBP，从而使临床做出相应处理，尤其对于腹膜后患者，手术不易切除干净，术后辅助腹腔热灌注治疗及放化疗，并密切随访，可能会延长患者术后生存期。此外，ANNUBP 也适用于临床病理活检，尤其对于具有非典型特征，但又不足以诊断为MPNST 的病例，ANNUBP 的提出能更好地解决这一困惑。