2014-2018年某院ICU感染目标病原菌分布及耐药性分析

王春梅，闫琳琳，农金轻，谷依林，胡守奎

北京大学首钢医院检验科，北京 100144

重症监护病房(ICU)患者病情严重，机体免疫功能低下，诊疗过程的侵入性操作等皆可引发感染，且患者转入ICU前抗菌药物的大量使用，导致ICU分离的病原菌对抗菌药物的耐药性不断上升。因此，本研究对本院ICU 2014年1月至2018年12月分离的目标病原菌(简称目标菌)进行分析，了解其分布及耐药性，以期为ICU感染的预防控制和抗菌药物选择提供帮助。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集本院ICU 2014年1月至2018年12月送检的各类型标本5 339份，以标本所分离出的革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌中分别排名前3位的病原菌作为目标菌进行分析，剔除同一患者相同部位的重复菌株。质控菌株大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853、金黄色葡萄球菌ATCC29213、粪肠球菌ATCC29212，均购于原卫生部临床检验中心。

1.2方法 病原菌的培养与鉴定按《全国临床检验操作规程》执行，药敏鉴定仪器为BD凤凰100型，药敏试验兼用最小抑菌浓度(MIC)法和纸片扩散法，根据美国临床实验室标准化协会(CLSI)2013相关标准判读药敏结果。

1.3统计学处理 采用WHONET5.6软件进行数据分析处理。计数资料以频数或率表示。

2 结 果

2.15年间ICU标本病原菌检出情况 5年间ICU送检标本中共分离出病原菌3 364株，其中革兰阴性杆菌2 093株(62.2%)，革兰阳性球菌773株(23.0%)，真菌498株(14.8%)。革兰阴性杆菌分离数量居前3位的分别为鲍曼不动杆菌679株(20.2%)，铜绿假单胞菌483株(14.4%)，肺炎克雷伯菌398株(11.8%)；革兰阳性球菌分离数量居前3位的分别为屎肠球菌280株(8.3%)，金黄色葡萄球菌203株(6.0%)，粪肠球菌96株(2.9%)。以上述6种病原菌作为目标菌。

2.2目标菌在标本中的分布情况 ICU送检标本主要以痰液为主，其次为血液、尿液、分泌物、无菌体液等。目标菌中，鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌均以痰液标本来源比例最高，肠球菌(屎肠球菌、粪肠球菌)均以尿液标本来源比例最高，见表1。

2.3目标菌药敏结果 革兰阴性杆菌目标菌中，鲍曼不动杆菌对绝大多数抗菌药物保持较高耐药率(59.5%～89.4%)；铜绿假单胞菌对氨基糖苷类药物耐药率最低(<18.0%)，其次为哌拉西林/他唑巴坦(<33.1%)和头孢他啶(<48.0%)；肺炎克雷伯菌对阿米卡星、亚胺培南和美罗培南耐药率均<52.0%，见表2。革兰阳性球菌目标菌中，金黄色葡萄球菌对万古霉素和利奈唑胺耐药率为0，对复方磺胺甲噁唑保持较低的耐药率(<12.1%)；屎肠球菌对利奈唑胺保持较低的耐药率(<2.0%)；粪肠球菌对利奈唑胺和万古霉素具有较低的耐药率(0～27.3%)，见表3。

2.4目标菌中多重耐药菌的比例 耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌(CRKP)和耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(CRAB)的5年构成比变化不明显，CRAB构成比>60.0%，耐碳青霉烯铜绿假单胞菌(CRPA)和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)构成比总体呈下降趋势，耐万古霉素屎肠球菌(VREM)整体构成比高于耐万古霉素粪肠球菌(VREA)，见表4。

表1 目标菌在标本中的分布情况[n(%)]

表2 革兰阴性杆菌目标菌耐药率(%)

表3 革兰阳性球菌目标菌耐药率(%)

续表3 革兰阳性球菌目标菌耐药率(%)

表4 目标菌中多重耐药菌的比例[%(n/n)]

3 讨 论

本研究显示，目标菌主要来源于痰液标本，其次为血液、尿液等，提示ICU患者以呼吸道感染为主，与庞彩莲[1]的研究结果相吻合，临床送检合格的痰液标本是具有诊断价值的。革兰阴性杆菌(鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌)仍然是ICU呼吸道感染的主要致病菌，与翁志骏等[2]的分析一致。本研究中，真菌构成比为14.8%，可能与临床滥用抗菌药物引起真菌感染有关。ICU患者分离的鲍曼不动杆菌对多种常用抗菌药物，尤其是碳青霉烯类药物的耐药率较高。2018年，鲍曼不动杆菌对多种常用抗菌药物耐药率较往年下降明显，可能与医院感染控制的高效管理、积极干预相关，尤其是手卫生、病房及医疗器械的清洁与消毒。CRAB构成比5年来处于高水平(61.6%～88.5%)，有研究显示，对亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌同时对美罗培南，氨基糖苷类，喹诺酮类，第二、三代头孢菌素类，磺胺类药物的耐药率均较高[3]。耐药鲍曼不动杆菌主要分布在ICU，其已成为临床抗感染治疗的棘手问题。替加环素联合大剂量头孢哌酮/舒巴坦治疗耐药鲍曼不动杆菌的有效率显著高于仅用替加环素，耐药鲍曼不动杆菌易定植，难清除，需要多种药物联合治疗。铜绿假单胞菌对氨基糖苷类药物保持较高的敏感率(耐药率<18.0%)，对碳青霉烯类及第三、四代头孢菌素类抗菌药物的耐药率不容乐观。耐药监测数据显示，铜绿假单胞菌对上述抗菌药物的耐药率呈下降趋势，CRPA构成比亦呈下降趋势，与医院感染控制的干预措施有效，临床注重合理用药有关。研究显示，治疗铜绿假单胞菌重症感染应考虑β-内酰胺类与氨基糖苷类抗菌药物联合应用，头孢他啶可作为治疗铜绿假单胞菌感染的有效药物[4]。本研究中，铜绿假单胞菌对头孢噻肟的耐药率高达97.9%，已不能满足临床治疗的需要。肺炎克雷伯菌对亚胺培南耐药率<38.0%，对美罗培南及第三、四代头孢菌素类药物耐药率>41.0%；5年间CRKP构成比变化不大(26.6%～37.9%)。碳青霉烯类抗菌药物在临床抗感染经验治疗中被常规采用，可能致使CRKP在医疗机构内播散。研究证实，碳青霉烯酶的产生是肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗菌药物耐药的主要原因[5]。研究表明，国外医生常选择替加环素和多黏菌素来治疗CRKP[6-7]，但基于我国情况，应依据药敏试验结果加用替加环素及头孢哌酮/舒巴坦，联合氨基糖苷类药物治疗。

本研究未检出对万古霉素、利奈唑胺耐药的金黄色葡萄球菌。金黄色葡萄球菌对青霉素、红霉素、环丙沙星、四环素耐药率均>40.0%，对复方磺胺甲噁唑保持一定的药敏活性(<12.1%)。MRSA构成比呈现一定的下降趋势，略有波动。文献[8-9]报道，MRSA对所有β-内酰胺类抗菌药物耐药，并对大环内酯类、氨基糖苷类、喹诺酮类抗菌药物耐药，导致该菌所致感染治疗困难，病死率高。因此，MRSA目前仍然是临床抗感染治疗的棘手问题。长期以来，万古霉素是治疗MRSA感染的金标准，但不推荐万古霉素用于去MRSA定植治疗。屎肠球菌和粪肠球菌对利奈唑胺保持较高的药物活性，耐药率<10.0%。粪肠球菌对四环素耐药率高于屎肠球菌，耐万古霉素肠球菌(VRE)以屎肠球菌为主，2015年VREA构成比为27.3%，由于2015年ICU分离出粪肠球菌仅11株，与其他年份相比分离菌株数少，而耐万古霉素菌株检出3株，故VRE构成比相比其他年份明显偏高，也与ICU患者年龄偏大、侵入性操作、抗菌药物使用时间久、患者免疫力低下等因素有关。利奈唑胺和万古霉素仍是治疗肠球菌感染的有效药物。

本研究所监测的目标菌耐药情况不容乐观，特别是在目标菌的多重耐药方面十分严重：革兰阴性杆菌以鲍曼不动杆菌尤为突出，革兰阳性球菌以金黄色葡萄球菌为主。需高度重视ICU患者的连续耐药监测结果，根据药敏试验结果指导临床合理选择抗菌药物，以降低耐药菌株及多重耐药菌的产生和扩散。